Analisis Analisis Rekam Medis Rekam Medi (1)
eddyy kristiyono
y
Analisis
Rekam Medis
Latar Belakang
g
REKAM MEDIS
Adalah dokumen permanen dan beraspek
h k
hukum
Æ harus
h
mengandung
d
INFORMASI YANG CUKUP tentang:
• Identitas pasien
• Alasan dalam penetapan diagnosis dan
terapi
• Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada
pasien
Pendokumentasian dilakukan oleh banyak
pemberi layanan kesehatan
Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder
mengiringi jalannya pelayanan pasien
Pendokumentasian tidak seakurat dan
selengkap
l
k yg dit
ditetapkan/diharapkan.
t k /dih
k
Tujuan:
j
DDapat sebagai alat komunikasi informasi
asuhan pasien
D Memenuhi persyaratan sebagai
barang bukti legal berkaitan dgn:
- Penanganan sakit dan pengobatan pasien
- Rincian penagihan biaya
- Evaluasi para ahli
- Melengkapi data klinis pasien
- Kebutuhan bidang administrasi
- Riset/penelitian
- Pendidikan
JENIS ANALISIS
Analisis
A
li i Retrospektif
R t
ktif
(retrospective)
Analisis RM sesudah pasien keluar dari perawatan
Keuntungan:
Dpt dianalisis secara keseluruhan
Kelemahannya:
Memperlambat proses melengkapi kekurangannya.
Analisis CONCURRENT
Analysis
y pd
p saat p
pasien masih dirawat.
Dilaksanakan di Nurse Station untuk
mengidentifikasi kekurangan/
p
secara
ketidaksesuaian/salah interpretasi
cepat.
BENTUK ANALISIS:
A. Analisis Kuantitatif
B. Analisis Kualitatif
C. Analisis Statistik
A. ANALISIS KUANTITATIF:
Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian
RM dengan maksud menemukan kekurangan
kekurangankekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM
Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu
tentang:
- Jenis formulir yang harus digunakan
- Siapa yang berhak dan harus mengisi
- Siapa yang harus melegalisasi penulisan
- Formulir
F
li apa saja
j yang h
harus di
disertakan
t k
“TAHU” = dapat mengenal, menemukan bagian-
bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum
tepat pengisianya.
Contoh:
- Ada
Ad tidak
id k tanda
d tangan ?
- Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note
- Apa perlu ada lap. hsll Pem PA, sudah ada/blm
p
resume sudah dibuat
- Apakah
- Apakah diagnosis sudah ditulis
ICD 10?
- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
- Apa perlu informed concent? Apakah
penandatangan informed consent sudah benar
dan lengkap?
TUJUAN ANALI SI S KUANTI TATI F
Menentukan bila ada kekurangan agar
d
dapat
t segera dik
dikoreksi
k i pada
d saatt pasien
i
masih dirawat Æ item kekurangan
belum terlupakan untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM
koreksi Æ perbaikan sesuai dg keadaan
yg terjadi
t j di
Menemukan kekurangan
¾ Provider menentukan perbaikan
segera
¾ Staf medis mengatur jadwal
pelaksanaan perbaikan
KOMPONEN ANALI SI S KUANTI TATI F
1. Identifikasi pasien yang benar pada
setiap lembaran rekam medis
medis.
2. Adanya
y laporan-laporan
p
p
yyang
g
penting.
3 Ada
3.
Ad autentikasi
t tik i
4 Terciptanya pendokumentasian yang
4.
baik dan benar
1. Telaahan Identifikasi
Dilaksanakan pada saat pasien
masih dirawat ataupun pasien sudah
pulang perawatan
Cara Æ mengecek setiap halaman
apakah kolom yg disediakan untuk
penulisan identitas (nama, nomor
RM, dsb) sudah diisi dengan benar.
2. Telaahan laporan-laporan
p
p
penting
Laporan terdiri dari:
llaporan umum
laporan penunjang
laporan lain yg sesuai dg situasi kondisi
setempat
Pengecekan meliputi:
ada atau tidaknya
y laporan
p
jadwal ketentuan adanya laporan
situasi yg mengharuskan laporan yang
dimaksud ada.
Yang
g perlu
p
diperhatikan:
p
apabila
laporannya tidak ada karena
tidak
d k dibuat,
db
padahal
d h l laporan
l
itu
harus ada, tidak mungkin
ditambahkan/ disusulkan
Contoh:
Laporan Operasi, harus
dibuat setelah dokter melakukan
operasi.
3. Telaahan autentikasi
Analisis kualitatif memastikasn
b h
bahwa
semua masukan
k
adalah
d l h legal
l
l
((sah)) yang
y g ditandai dengan
g
adanya
y
tandatangan yg berwenang
Nama disertai gelar keprofesiannya
Legalisasi tidak boleh diwakilkan,
kecuali keadaan mendesak.
4. Telaahan pendokumentasian
Untuk memastikan:
pemasukan data harus sesuai
dengan aturan yg ditentukan
Perbaikan, sesuai peraturan harus
di t i paraff d
j l
disertai
dan penjelasan
terperinci
Tidak ada penghapusan dengan
cara apapun
Analisis kuantitatif adalah
bagian penting di dalam
upaya peningkatan
k
ketepatan/ kelengkapan
rekam medis.
Bagian bagian yang dilakukan
Bagian-bagian
analisis kuantitatif
Yang
g berkaitan dengan:
g
• tuntutan malpraktek
• asuransi.
Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam
medis yang berkaitan dengan:
- ketidak ajegan (konsisten) dan
- ketidak terisian seperti yang diharapkan
Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak
akurat (memadai) dan tidak lengkap
lengkap.
Menemukan:
¾ Apakah cara penulisan pada
rekam medis sudah benar
seperti
p
yyang
g telah ditentukan ?
¾ Apakah pendokumentasiannya
sudah benar ?
Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi
a Menemukan dokumen yg kurang lengkap
a.
b. Menemukan kejadian-kejadian yg potensial
dapat diperbaiki
c. Menemukan kekurangan yang terjadi pada
asuhan pasien yg dapat mengakibatkan
adanya tuntutan ganti rugi.
d Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau
d.
diubah.
Tenaga Perekam Medis yang memiliki
syarat:
9Berpengetahuan tentang: proses
penyakit terminologi medis
penyakit,
medis, ilmu
anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.
9Berpengetahuan
B
t h
tentang:
t t
semua
kebijakan, standar operational procedur
(SOP) yg ttelah
l h dit
ditetapkan
t k iinstitusi/staf
tit i/ t f
medis, standar perijinan, akreditasi
TINJAUAN UNTUK:
- Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten
- Masukan dari segenap provider yang konsisten
- Penetapan,
P
t
kepastian
k
ti alasan
l
perawatan
t pasien
i
dan jalannya pengobatan
- Pendokumentasian
P d k
t i yg b
berkaitan
k it d
dengan
informed concent
- Penerapan
P
d
dan P
Pelaksanaan
l k
pendokumentasian
d k
t i
yg baik dan memadai
- Keadaan
K d
yg potensial
t
i l tterkena
k
ttuntutan
t t
Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rekam
Medis yang:
1. Lengkap, berdaya guna untuk:
- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi
memen hi keb
kebutuhan/mendukung
t han/mend k ng
kualitas informasi
2 Berfungsi sebagai dasar informasi
2.
untuk:
•
•
quality assurance,
aktifitas risk management
management,
3. Menunjang penerapan kekhususan
kode diagnosis/tindakan untuk
keperluan penelitian dan risk
management.
IMPLEMENTASI ANALISIS:
Implementasi Analisis pada saat pelayanan
sedang berjalan perlu dievaluasi karena
menyangkut “cost
cost & benefits”
benefits , oleh karena
memerlukan personel dan material serta tempat
kerja.
kerja
1) Menghasilkan peningkatan persentase
kelengkapan RM Æ Meningkatkan kualitas
informasi ke penanggung biaya Æ
meningkatkan income ke institusi pelayanan
kesehatan
2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg
pada
d h
hakekatnya
k k t
adalah
d l h peningkatan
i k t
asuhan pasien melalui suatu
pendokumentasian yg lengkap Æ
analisis akan menekan biaya yg biasa
tinggi karena penanganan RM yg
kurang lengkap
lengkap, kurang tepat/kurang
memadai.
Review pendokumentasian
Tepat waktu
Keterbacaan
Penggunaan singkatan yang telah
disepakati
Komentar yang berlebihan
PEN GAWASAN T ERH ADAP K EK U RAN G
LEN GK APAN REK AM M EDI S
Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan
h il analisis
hasil
li i kkualitatif
lit tif / kkuantitatif
tit tif yang
mengidentifikasi adanya:
a. Defisiensi khusus
b. Pola pendokumentasian yang kurang
memadai
c Kejadian-kejadian
c.
Kejadian kejadian yang potensial
merugikan atau potensial terkena tuntutan
atau denda.
T ype K e t ida k le ngk a pa n Re k a m M e dis
a. Rekam Medis kurang lengkap disebut
“Incomplete Medical Record”
Type rekam medis dg kekuranglengkapanan
khusus, yg dapat dilengkapi pada kurun waktu
yg telah ditentukan oleh institusi, setelah
pelaksana diberitahu tentang kekurangannya.
Hitungan penilaian :
Incomplete Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Jumlah pasien pulang pada suatu periode 75
pasien
Setelah kurun waktu tertentu untuk
melengkapi terdapat 25 berkas yang tidak
melengkapi,
lengkap.
Angka tidak lengkap:
25
X 100 % = 33,3
33 3 %
75
b Rekam Medis tidak lengkap disebut :
b.
“Delinquent Medical Record”
Rekam medis y
yang
g masih kurang
g lengkap
g p
walau setelah dilengkapi pada kurun waktu
yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap
atau tidak memenuhi kriteria yg ditentukan.
Hitungan penilaian :
Delinquent Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Setelah diberiwaktu untuk melengkapi,
namun masih tetap tidak lengkap Æ terdapat
15 berkas
Jumlah pasien pulang = 75 pasien
Angka kebandelan catatan medis (delinquent
rate)=
15
X 100 % = 20 %
75
• Bila hasil perhitungan lebih dari 50
% berarti merupakan problem
serius
• Nilai 40% Delinquent MR masih
l bih b
lebih
baik
ik d
d.p. D
Delinquent
li
t RM
pe a e
permanen
Pe m be rit a hua n K e k ura ngle ngk a pa n
Re k a m M e dis
Proses
oses pemberitahuan
pe be ta ua kekurangan
e u a ga meliputi
e put kekurangan
e u a ga ya
yang
g
perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara:
a. Langsung
Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM
b. Retrospective
- Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin
- Provider diberitahu secara tertulis Æ provider datang ke
UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider
- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di
bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel.
Kes.
RM tidak diperbolehkan keluar dari UKRM
Pe ne m pa t a n Re k a m M e dis ya ng k ura ng
a t a u t ida k le ngk a p
Rekam medis yang kurang/tidak lengkap
ditempatkan/ disimpan di dalam:
a. File Permanen Æ menguntungkan bagi
pelayanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider
Æ menguntungkan bagi provider
c. Di tempat terpisah, urut nomor rekam medis.
Penggunaan
gg
sistem filing
g komputer
p
akan lebih
menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.
Perlu dipertimbangkan
p
g
biaya
y p
pemeliharaan yg tinggi
gg
dan tersedianya tenaga yang memenuhi syarat.
ANALI SI S STATI STI K
Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam
Medis dg syarat berpengetahuan tentang:
a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur
(Tindakan) – ICD-10
ICD 10 & ICOPIM/ICD
ICOPIM/ICD-9-CM
9 CM
b. Sistem Indeks
c. Sistem Registrasi: Kanker, Kematian,
Kelahiran Kecelakaan
Kelahiran,
Kecelakaan, Penyakit Menular
d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan
ST AT I ST I K
Kumpulan fakta yang umumnya
berbentuk
be
be tu angka
a g a ya
yang
gd
disusun
susu da
dalam
a
bentuk tabel atau diagram yg
melukiskan atau menggambarkan
gg
sesuatu persoalan atau keadaan.
Statistik adalah:
Ukuran yang mewakili kumpulan fakta
mengenai sesuatu hal.
16
T uga s St a t ist ik :
M e nye dia k a n da t a /ba ha n ut k diola h
p t a sik a n ut k diguna
g
kan
& diint e r-pre
m e ne ra ngk a n se sua t u, a t a u
m e nye dia k a n ba ha n ba k u unt uk
inform a si.
17
TUJUAN ANALISIS STATISTIK:
STATISTIK
a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari
olahan
l h rekam
k
medis
di utk
tk kkeperluan
l
pengambilan keputusan klinik dan
administratif
d i i t tif
b. Sistem pengkodean & pengindekan
memungkinan
ki
pengambilan
bil kkembali
b li RM
baik data primer maupun sekunder untuk
keperluan riset, atau menentukan dan
mengevaluasi asuhan kesehatan.
c. Menyusun satu paket data uniform dari
sarian RM untuk administrasi penagihan
biaya pel.kes.
CEK LI ST ANALI SA KUANTI TATI F
Kasus :………………………………
No.RM:
No
No.RM:
Ada
KOMPONEN ANALISA
L
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
TL
Tdk
TB
Tdk
A. IDENTIFIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
.
Nomor RM
Nama
Jenis Kelamin
g
Tgl.lahir
Umur
Alamat
Pendidikan
Agama
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5 Tgl
5.
Tgl.keluar
keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1.
2.
3.
4.
5
5.
6.
7.
8.
Ringkasan masuk dan keluar
Resume
Perintah dokter
Asuhan/catatan keperawatan
Informed Concent
Laporan Anestesi
Laporan operasi
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No
Ada
KOMPONEN ANALISA
B
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan
4.
Ada
TB
Tdk
B
Ada
Ada
Ada
Ada
REKAPI TULASI HASI L ANALI SA KUANTI TATI F
Kasus :………………………………
Jumlah
No
Prosentase (%)
Ada
KOMPONEN ANALISA
L
Ada
TL
Tdk
L
Tdk
B
TL
Tdk
TB
Tdk
A. IDENTIFIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6
6.
7.
8.
9.
Nomor RM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl.lahir
Umur
Alamat
Pendidikan
Agama
Pendidikan
B LAPORAN YANG PENTING
B.
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Jenis operasi
p
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
g
masuk dan keluar
Ringkasan
Resume
Perintah dokter
Asuhan/catatan keperawatan
Informed Concent
Laporan Anestesi
Laporan operasi
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No
Ada
KOMPONEN ANALISA
B
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3 P
3.
Pembetulan
b t l
k
kesalahan
l h
4.
Kesimpulan :
Ada
TB
08122737810
ekristiyono@yahoo.co.id
eddykristiyono@gmail.com
y
Analisis
Rekam Medis
Latar Belakang
g
REKAM MEDIS
Adalah dokumen permanen dan beraspek
h k
hukum
Æ harus
h
mengandung
d
INFORMASI YANG CUKUP tentang:
• Identitas pasien
• Alasan dalam penetapan diagnosis dan
terapi
• Rekaman semua hasil pemeriksaan dan
tindakan pelayanan yg diberikan kepada
pasien
Pendokumentasian dilakukan oleh banyak
pemberi layanan kesehatan
Penulisan RM merupakan aktifitas sekunder
mengiringi jalannya pelayanan pasien
Pendokumentasian tidak seakurat dan
selengkap
l
k yg dit
ditetapkan/diharapkan.
t k /dih
k
Tujuan:
j
DDapat sebagai alat komunikasi informasi
asuhan pasien
D Memenuhi persyaratan sebagai
barang bukti legal berkaitan dgn:
- Penanganan sakit dan pengobatan pasien
- Rincian penagihan biaya
- Evaluasi para ahli
- Melengkapi data klinis pasien
- Kebutuhan bidang administrasi
- Riset/penelitian
- Pendidikan
JENIS ANALISIS
Analisis
A
li i Retrospektif
R t
ktif
(retrospective)
Analisis RM sesudah pasien keluar dari perawatan
Keuntungan:
Dpt dianalisis secara keseluruhan
Kelemahannya:
Memperlambat proses melengkapi kekurangannya.
Analisis CONCURRENT
Analysis
y pd
p saat p
pasien masih dirawat.
Dilaksanakan di Nurse Station untuk
mengidentifikasi kekurangan/
p
secara
ketidaksesuaian/salah interpretasi
cepat.
BENTUK ANALISIS:
A. Analisis Kuantitatif
B. Analisis Kualitatif
C. Analisis Statistik
A. ANALISIS KUANTITATIF:
Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian
RM dengan maksud menemukan kekurangan
kekurangankekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM
Dilakukan oleh Tenaga Perekam Medis yang tahu
tentang:
- Jenis formulir yang harus digunakan
- Siapa yang berhak dan harus mengisi
- Siapa yang harus melegalisasi penulisan
- Formulir
F
li apa saja
j yang h
harus di
disertakan
t k
“TAHU” = dapat mengenal, menemukan bagian-
bagian yg kurang atau belum lengkap atau belum
tepat pengisianya.
Contoh:
- Ada
Ad tidak
id k tanda
d tangan ?
- Ada/tidak ada kekurangan lbr progress note
- Apa perlu ada lap. hsll Pem PA, sudah ada/blm
p
resume sudah dibuat
- Apakah
- Apakah diagnosis sudah ditulis
ICD 10?
- Apakah penulisannya sesuai ICD-10?
- Apa perlu informed concent? Apakah
penandatangan informed consent sudah benar
dan lengkap?
TUJUAN ANALI SI S KUANTI TATI F
Menentukan bila ada kekurangan agar
d
dapat
t segera dik
dikoreksi
k i pada
d saatt pasien
i
masih dirawat Æ item kekurangan
belum terlupakan untuk menjamin
efektifitas kegunaan isi RM
koreksi Æ perbaikan sesuai dg keadaan
yg terjadi
t j di
Menemukan kekurangan
¾ Provider menentukan perbaikan
segera
¾ Staf medis mengatur jadwal
pelaksanaan perbaikan
KOMPONEN ANALI SI S KUANTI TATI F
1. Identifikasi pasien yang benar pada
setiap lembaran rekam medis
medis.
2. Adanya
y laporan-laporan
p
p
yyang
g
penting.
3 Ada
3.
Ad autentikasi
t tik i
4 Terciptanya pendokumentasian yang
4.
baik dan benar
1. Telaahan Identifikasi
Dilaksanakan pada saat pasien
masih dirawat ataupun pasien sudah
pulang perawatan
Cara Æ mengecek setiap halaman
apakah kolom yg disediakan untuk
penulisan identitas (nama, nomor
RM, dsb) sudah diisi dengan benar.
2. Telaahan laporan-laporan
p
p
penting
Laporan terdiri dari:
llaporan umum
laporan penunjang
laporan lain yg sesuai dg situasi kondisi
setempat
Pengecekan meliputi:
ada atau tidaknya
y laporan
p
jadwal ketentuan adanya laporan
situasi yg mengharuskan laporan yang
dimaksud ada.
Yang
g perlu
p
diperhatikan:
p
apabila
laporannya tidak ada karena
tidak
d k dibuat,
db
padahal
d h l laporan
l
itu
harus ada, tidak mungkin
ditambahkan/ disusulkan
Contoh:
Laporan Operasi, harus
dibuat setelah dokter melakukan
operasi.
3. Telaahan autentikasi
Analisis kualitatif memastikasn
b h
bahwa
semua masukan
k
adalah
d l h legal
l
l
((sah)) yang
y g ditandai dengan
g
adanya
y
tandatangan yg berwenang
Nama disertai gelar keprofesiannya
Legalisasi tidak boleh diwakilkan,
kecuali keadaan mendesak.
4. Telaahan pendokumentasian
Untuk memastikan:
pemasukan data harus sesuai
dengan aturan yg ditentukan
Perbaikan, sesuai peraturan harus
di t i paraff d
j l
disertai
dan penjelasan
terperinci
Tidak ada penghapusan dengan
cara apapun
Analisis kuantitatif adalah
bagian penting di dalam
upaya peningkatan
k
ketepatan/ kelengkapan
rekam medis.
Bagian bagian yang dilakukan
Bagian-bagian
analisis kuantitatif
Yang
g berkaitan dengan:
g
• tuntutan malpraktek
• asuransi.
Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam
medis yang berkaitan dengan:
- ketidak ajegan (konsisten) dan
- ketidak terisian seperti yang diharapkan
Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak
akurat (memadai) dan tidak lengkap
lengkap.
Menemukan:
¾ Apakah cara penulisan pada
rekam medis sudah benar
seperti
p
yyang
g telah ditentukan ?
¾ Apakah pendokumentasiannya
sudah benar ?
Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksi
a Menemukan dokumen yg kurang lengkap
a.
b. Menemukan kejadian-kejadian yg potensial
dapat diperbaiki
c. Menemukan kekurangan yang terjadi pada
asuhan pasien yg dapat mengakibatkan
adanya tuntutan ganti rugi.
d Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau
d.
diubah.
Tenaga Perekam Medis yang memiliki
syarat:
9Berpengetahuan tentang: proses
penyakit terminologi medis
penyakit,
medis, ilmu
anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.
9Berpengetahuan
B
t h
tentang:
t t
semua
kebijakan, standar operational procedur
(SOP) yg ttelah
l h dit
ditetapkan
t k iinstitusi/staf
tit i/ t f
medis, standar perijinan, akreditasi
TINJAUAN UNTUK:
- Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten
- Masukan dari segenap provider yang konsisten
- Penetapan,
P
t
kepastian
k
ti alasan
l
perawatan
t pasien
i
dan jalannya pengobatan
- Pendokumentasian
P d k
t i yg b
berkaitan
k it d
dengan
informed concent
- Penerapan
P
d
dan P
Pelaksanaan
l k
pendokumentasian
d k
t i
yg baik dan memadai
- Keadaan
K d
yg potensial
t
i l tterkena
k
ttuntutan
t t
Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rekam
Medis yang:
1. Lengkap, berdaya guna untuk:
- rujukan asuhan pasien
- perlindungan hukum
- memenuhi
memen hi keb
kebutuhan/mendukung
t han/mend k ng
kualitas informasi
2 Berfungsi sebagai dasar informasi
2.
untuk:
•
•
quality assurance,
aktifitas risk management
management,
3. Menunjang penerapan kekhususan
kode diagnosis/tindakan untuk
keperluan penelitian dan risk
management.
IMPLEMENTASI ANALISIS:
Implementasi Analisis pada saat pelayanan
sedang berjalan perlu dievaluasi karena
menyangkut “cost
cost & benefits”
benefits , oleh karena
memerlukan personel dan material serta tempat
kerja.
kerja
1) Menghasilkan peningkatan persentase
kelengkapan RM Æ Meningkatkan kualitas
informasi ke penanggung biaya Æ
meningkatkan income ke institusi pelayanan
kesehatan
2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg
pada
d h
hakekatnya
k k t
adalah
d l h peningkatan
i k t
asuhan pasien melalui suatu
pendokumentasian yg lengkap Æ
analisis akan menekan biaya yg biasa
tinggi karena penanganan RM yg
kurang lengkap
lengkap, kurang tepat/kurang
memadai.
Review pendokumentasian
Tepat waktu
Keterbacaan
Penggunaan singkatan yang telah
disepakati
Komentar yang berlebihan
PEN GAWASAN T ERH ADAP K EK U RAN G
LEN GK APAN REK AM M EDI S
Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan
h il analisis
hasil
li i kkualitatif
lit tif / kkuantitatif
tit tif yang
mengidentifikasi adanya:
a. Defisiensi khusus
b. Pola pendokumentasian yang kurang
memadai
c Kejadian-kejadian
c.
Kejadian kejadian yang potensial
merugikan atau potensial terkena tuntutan
atau denda.
T ype K e t ida k le ngk a pa n Re k a m M e dis
a. Rekam Medis kurang lengkap disebut
“Incomplete Medical Record”
Type rekam medis dg kekuranglengkapanan
khusus, yg dapat dilengkapi pada kurun waktu
yg telah ditentukan oleh institusi, setelah
pelaksana diberitahu tentang kekurangannya.
Hitungan penilaian :
Incomplete Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Jumlah pasien pulang pada suatu periode 75
pasien
Setelah kurun waktu tertentu untuk
melengkapi terdapat 25 berkas yang tidak
melengkapi,
lengkap.
Angka tidak lengkap:
25
X 100 % = 33,3
33 3 %
75
b Rekam Medis tidak lengkap disebut :
b.
“Delinquent Medical Record”
Rekam medis y
yang
g masih kurang
g lengkap
g p
walau setelah dilengkapi pada kurun waktu
yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap
atau tidak memenuhi kriteria yg ditentukan.
Hitungan penilaian :
Delinquent Medical Record
X 100 %
Total Discharges
Contoh:
Setelah diberiwaktu untuk melengkapi,
namun masih tetap tidak lengkap Æ terdapat
15 berkas
Jumlah pasien pulang = 75 pasien
Angka kebandelan catatan medis (delinquent
rate)=
15
X 100 % = 20 %
75
• Bila hasil perhitungan lebih dari 50
% berarti merupakan problem
serius
• Nilai 40% Delinquent MR masih
l bih b
lebih
baik
ik d
d.p. D
Delinquent
li
t RM
pe a e
permanen
Pe m be rit a hua n K e k ura ngle ngk a pa n
Re k a m M e dis
Proses
oses pemberitahuan
pe be ta ua kekurangan
e u a ga meliputi
e put kekurangan
e u a ga ya
yang
g
perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara:
a. Langsung
Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM
b. Retrospective
- Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin
- Provider diberitahu secara tertulis Æ provider datang ke
UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider
- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di
bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel.
Kes.
RM tidak diperbolehkan keluar dari UKRM
Pe ne m pa t a n Re k a m M e dis ya ng k ura ng
a t a u t ida k le ngk a p
Rekam medis yang kurang/tidak lengkap
ditempatkan/ disimpan di dalam:
a. File Permanen Æ menguntungkan bagi
pelayanan rawat jalan
b. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider
Æ menguntungkan bagi provider
c. Di tempat terpisah, urut nomor rekam medis.
Penggunaan
gg
sistem filing
g komputer
p
akan lebih
menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif.
Perlu dipertimbangkan
p
g
biaya
y p
pemeliharaan yg tinggi
gg
dan tersedianya tenaga yang memenuhi syarat.
ANALI SI S STATI STI K
Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam
Medis dg syarat berpengetahuan tentang:
a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur
(Tindakan) – ICD-10
ICD 10 & ICOPIM/ICD
ICOPIM/ICD-9-CM
9 CM
b. Sistem Indeks
c. Sistem Registrasi: Kanker, Kematian,
Kelahiran Kecelakaan
Kelahiran,
Kecelakaan, Penyakit Menular
d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan
ST AT I ST I K
Kumpulan fakta yang umumnya
berbentuk
be
be tu angka
a g a ya
yang
gd
disusun
susu da
dalam
a
bentuk tabel atau diagram yg
melukiskan atau menggambarkan
gg
sesuatu persoalan atau keadaan.
Statistik adalah:
Ukuran yang mewakili kumpulan fakta
mengenai sesuatu hal.
16
T uga s St a t ist ik :
M e nye dia k a n da t a /ba ha n ut k diola h
p t a sik a n ut k diguna
g
kan
& diint e r-pre
m e ne ra ngk a n se sua t u, a t a u
m e nye dia k a n ba ha n ba k u unt uk
inform a si.
17
TUJUAN ANALISIS STATISTIK:
STATISTIK
a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari
olahan
l h rekam
k
medis
di utk
tk kkeperluan
l
pengambilan keputusan klinik dan
administratif
d i i t tif
b. Sistem pengkodean & pengindekan
memungkinan
ki
pengambilan
bil kkembali
b li RM
baik data primer maupun sekunder untuk
keperluan riset, atau menentukan dan
mengevaluasi asuhan kesehatan.
c. Menyusun satu paket data uniform dari
sarian RM untuk administrasi penagihan
biaya pel.kes.
CEK LI ST ANALI SA KUANTI TATI F
Kasus :………………………………
No.RM:
No
No.RM:
Ada
KOMPONEN ANALISA
L
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
No.RM:
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
Ada
TL
Tdk
L
TB
Tdk
B
TL
Tdk
TB
Tdk
A. IDENTIFIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
.
Nomor RM
Nama
Jenis Kelamin
g
Tgl.lahir
Umur
Alamat
Pendidikan
Agama
B. LAPORAN YANG PENTING
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5 Tgl
5.
Tgl.keluar
keluar
6. Jenis operasi
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1.
2.
3.
4.
5
5.
6.
7.
8.
Ringkasan masuk dan keluar
Resume
Perintah dokter
Asuhan/catatan keperawatan
Informed Concent
Laporan Anestesi
Laporan operasi
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No
Ada
KOMPONEN ANALISA
B
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3. Pembetulan kesalahan
4.
Ada
TB
Tdk
B
Ada
Ada
Ada
Ada
REKAPI TULASI HASI L ANALI SA KUANTI TATI F
Kasus :………………………………
Jumlah
No
Prosentase (%)
Ada
KOMPONEN ANALISA
L
Ada
TL
Tdk
L
Tdk
B
TL
Tdk
TB
Tdk
A. IDENTIFIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6
6.
7.
8.
9.
Nomor RM
Nama
Jenis Kelamin
Tgl.lahir
Umur
Alamat
Pendidikan
Agama
Pendidikan
B LAPORAN YANG PENTING
B.
1. Diagnosa sementara
2. Diagnosa Utama
3. Keadaan keluar
4. Tgl.masuk
5. Tgl.keluar
6. Jenis operasi
p
7. Laporan operasi
8. Laporan Anestesi
9. Informed Concent
10.
C. AUTENTIKASI ( Tanda tangan dan nama terang )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
g
masuk dan keluar
Ringkasan
Resume
Perintah dokter
Asuhan/catatan keperawatan
Informed Concent
Laporan Anestesi
Laporan operasi
D. PENDOKUMENTASIAN YANG BENAR
No
Ada
KOMPONEN ANALISA
B
1. Identifikasi
2. Diagnosis
3 P
3.
Pembetulan
b t l
k
kesalahan
l h
4.
Kesimpulan :
Ada
TB
08122737810
ekristiyono@yahoo.co.id
eddykristiyono@gmail.com