5. PERMOHONAN PENCAIRAN penerima hibah

Contoh Format Permohonan
Pencairan dari penerima
hibah

KOP
................., .................... ..............

Nomor
Lampiran
Perihal

:
/
/ ......
: 1 (satu) bendel.
: Pengajuan hibah ..........................
..........................................................

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Perangkat Daerah terkait

Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor .................................. tanggal
....................... tentang ................................................................................................... ... se
Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Belanja hibah ..................................................................................... sebesar Rp.
......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan
sebagai berikut :
1. Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang diketahui oleh KCD PU Kecamatan (khusus fisik);
2. Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan
bersifat fisik);
3. Susunan pengurus organisasi penerima bantuan;
4. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
5. Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G);
6. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama
penerima hibah;
7. Foto copy KTP penerima bantuan;

8. Berita Acara Penyerahan Hibah; dan
9. Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana,
bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :

Mengetahui :

Ketua RW .....................

Ketua RT ................
Cap

Cap

Ketua/Pimpinan Organisasi

(Tanda Tangan)

penerima bantuan
Cap

(Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)

Mengetahui :
Camat ................
Cap
..................................
Catatan : Dibuat rangkap 4 (empat)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........
Cap

(Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)