1. & 4. PERMOHONAN PENCAIRAN. benardoc

LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 20 TAHUN 2017
TATA
CARA
PENGANGGARAN,
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN,
PERTANGGUNGJAWABAN
DAN
PELAPORAN SERTA MONITORING
DAN
EVALUASI
BELANJA
SUBSIDI, HIBAH,
BANTUAN
SOSIAL
DAN
BANTUAN
KEUANGAN
Contoh Format Permohonan Pencairan dari Penanggungjawab Teknis
KOP SURAT

..................., tgl. ....................
Nomor
:
Lampiran : 1 (satu) bendel.
Perihal
: Permohonan Pencairan Belanja
Hibah .......................................

Kepada
Yth. Bupati Sukoharjo
cq. Kepala Badan Keuangan
Daerah Kabupaten Sukoharjo
di
SUKOHARJO

Berdasarkan
Keputusan
Bupati
Sukoharjo

Nomor
.............................. tanggal ............................. tentang Pemberian Hibah
Kepada ........................................................... Tahun Anggaran ........,
bersama
ini
kami
mengajukan
Pencairan
Belanja
Hibah
............................................ sebesar Rp. ................ (terbilang
......................................) untuk Tahun Anggaran .......... dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Rencana penggunaan belanja hibah yang dilampiri daftar penerima
hibah (nama, Alamat, besarnya dana yang diterima) yang diketahui
oleh Kepala Perangkat daerah terkait;
2. Tanda bukti pembayaran (D.12.G);
3. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang
Sukoharjo atas nama penanggung jawab teknis;
4. Foto copy SK penunjukkan penanggung jawab teknis;

5. Foto copy KTP penanggung jawab teknis;
6. Surat Pernyataan penanggung jawab teknis yang menyatakan bahwa
tanggung jawab atas penyaluran dana kepada penerima hibah,
bermaterai Rp.6.000 (enam ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui
Kepala Perangkat Daerah terkait
Cap

Penanggung jawab teknis
Cap

Tanda tangan
(nama terang)

tanda tangan
(nama terang)

BUPATI SUKOHARJO

Contoh
Format
surat
pernyataan
penerima
hibah/pakta integritas dari
Penanggungjawab Teknis

WARDOYO WIJAYA
KOP SURAT (PENERIMA BELANJA HIBAH)

SURAT PERNYATAAN/FAKTA INTEGRITAS PENANGGUNGJAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Jabatan :
Alamat

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja Hibah .................................................................................................
.............................................

sebesar

Rp.............................

(.................

dengan huruf ...................) akan diserahkan atau disalurkan sesuai rencana
penggunaan dan sesuai dengan Keputusan Bupati tentang pemberian hibah
kepada

..........................................

.........................................................................

2. Dalam hal pelaksanaan penyerahan hibah kepada penerima hibah tidak
sesuai dengan rencana, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya.
3. Sanggup mengirimkan laporan penggunaan dana (SPJ) selambat-lambatnya 2
(dua) bulan setelah dana diterima tidak melebihi tahun anggaran.
4. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penyaluran
hibah sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia
menerima

sanksi sesuai

dengan

peraturan

perundang-undangan

berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Sukoharjo,
...............................

Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait

Penanggungjwab Teknis
Materai
Rp.
6000

.........................................
(Nama Terang & Stempel)

............................................
(Nama Terang & Stempel)
BUPATI SUKOHARJO

yang