PENDAFTARAN ONLINE BEASISWA BRI disini FormBNC 2015

Form Pendaftaran
Beasiswa Nusantara Cerdas BRI 2015
Data Diri

Nama
Tempat Tgl
Lahir
Jenis Kelamin
*
NIM/NPM
Masuk PT
Perguruan
Tinggi
Alamat
(sesuai KTP)
Alamat
(tempat
tinggal saat
ini)
Email
No HP

Telp Rumah

L /P
Bulan :

Tahun :

Kota :

Propinsi :
Kode Pos :

Kota :

Propinsi :
Kode Pos :

*coret salah satu
Data Pendidikan Terakhir

Nilai UN
SMA/MA/SMK
Lulus Tahun
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota :
Nama Kepala
Sekolah
Telp Sekolah
Email Sekolah
Website Sekolah

Propinsi :
Kode Pos :

Data Keluarga

Nama Ayah
Nama Ibu
Alamat

Kota :
Status
Penghasilan
Ayah
Penghasilan
Ibu

Propinsi :
Kode Pos :
Anak ke…….. dari ……… bersaudara
perbulan
perbulan

Data Prestasi

Pemenang
Lomba
Kategori
Tingkat *
Pemenang

Lomba
Kategori
Tingkat *
Pemenang
Lomba
Kategori
Tingkat *

Juara :
Wilayah/Nasional/Internasional

Juara :
Wilayah/Nasional/Internasional

Juara :
Wilayah/Nasional/Internasional
*coret salah satu

Foto
-Foto diri close up, bebas dan rapi 3x4 (1 buah)

-Foto bebas di rumah/tempat tinggal/domisili (total 4 buah): berlatar belakang ruang
tamu (1 buah), berlatar belakang dapur (1 buah), berlatar belakang kamar pribadi
(1 buah), berlatar belakang rumah/halaman (1 buah). Dibuat/ditempel dalam
lembar A4 sebagai lampiran form ini.
Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahawa semua data yang saya
isikan diatas adalah benar.
Foto
Berwarna
Terbaru

3 X 4 cm

………………………………………...,
2013

…………………………………………………..
(Nama Lengkap )
Sekretariat Beasiswa Unggulan
(021) 5711144 ext 2616
Biro Perencanaan dan Kerjasama

Luar Negeri Sekretariat Jenderal,
KEMDIKBUD RI