Formulir Pendaftaran Beasiswa Jentera

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA JENTERA

DATA DIRI PELAMAR
Nama Lengkap
Tempat/ tanggal
lahir
Alamat lengkap
Jenis kelamin
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/ kode pos
Telepon rumah
Email
HP

PAS FOTO BERWARNA

Tingkat Pendidikan
SD/sederajat

SMP/sederajat
SMA/sederajat

DATA PENDIDIKAN
Nama Sekolah

Tahun

1.
2.
1.
2.
1.
2.

Nilai rapor rata-rata
SMA
PRESTASI
PENGHARGAAN/PRESTASI

Tinggal bersama*
Penanggung biaya
hidup*

DATA KELUARGA/WALI
Orang tua/ wali/ lainnya
Orang tua/ wali/ lainnya

TAHUN

Jumlah saudara
kandung
Jumlah penghuni
rumah
Status tempat
tinggal*

Orang
Orang
Milik keluarga/ sewa/ lainnya

DATA ORANG TUA/ WALI

Biodata Ayah
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan ratarata per bulan
Biodata Ibu
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP

Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan ratarata per bulan
Biodata Wali (diisi bila ada)
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal
Lahir
Alamat lengkap
Telepon rumah
HP
Pekerjaan/ jabatan
Nama kantor/
alamat
Penghasilan ratarata per bulan

Pelamar,

____________________________
Keterangan

*Coret salah satu dan isi keterangan

Mengetahui,
ORANG TUA/ WALI

_________________________