LAMPIRAN 1 Permohonan Menjadi Responden Hubungan Asupan Serat Dengan Kadar Kolesterol Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner Rawat Jalan Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

LAMPIRAN 1
Permohonan Menjadi Responden
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, adalah mahasiswa Fakultas
Ilmu Kesehatan Prodi DIII Gizi Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Nama : Selly Shinta Dewi
Nim

: J300120020
Yang akan mengadakan penelitian dengan judul “ HUBUNGAN ASUPAN

SERAT DENGAN KADAR KOLESTEROL PADA PENDERITA PENYAKIT
JANTUNG

KORONER

RAWAT

JALAN

DI

RSUD

Dr.

MOEWARDI

SURAKARTA”
Untuk kegiatan tersebut maka peneliti mohon dengan hormat kesediaan
keikhlasan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk memberikan bantuan berupa
memberitahukan

pola

makan

selama

3

hari

dengan

keadaan

yang

sesungguhnya. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak negatif terhadap
responden dan kerahasiaan dari identitas serta jawaban anda akan tetap saya
jaga, dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian.
Apabila anda

bersedia menyetujui, maka saya mohon anda untuk

menandatangani lembar persetujuan yang akan saya sertakan ini. Atas perhatian
dan ketersediaannya sebagai responden, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Selly Shinta D
Peneliti

LAMPIRAN 2
Lembar Persetujuan Responden Penelitian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat/ Tgl. Lahir

:

Alamat

:

Umur

:

No. Telp

:

Memberikan persetujuan menjadi responden serta berpartisipasi dalam
penelitian yang berjudul dengan “ HUBUNGAN ASUPAN SERAT DENGAN
KADAR KOLESTEROL PADA PENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER
RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA”
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, cara
pelaksanaan penelitian ini sejelas – jelasnya serta diberikan kesempatan untuk
berdiskusi. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif
terhadap saya, maka saya bersedia / tidak bersedia*berperan serta menjadi
responden dalam penelitian ini.

Surakarta, Agustus 2015
Responden

(.....................................)
Keterangan *) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 3
HUBUNGAN ASUPAN SERAT DENGAN KADAR KOLESTEROL PADA
PENYAKIT JANTUNG KORONER RAWAT JALAN DI RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

Nama

:

Alamat

:

DAFTAR RECALL MAKANAN RESPONDEN 3 KALI 24 JAM
Waktu
Hari 1
Makan pagi

Snack pagi

Makan Siang

Nama Makanan

Bahan Makanan

Berat (g)

URT

Snack siang

Makan

Malam

Hari 2
Makan Pagi

Snack pagi

Makan siang

Snack Siang

Makan
malam

Hari 3
Makan pagi

Snack pagi

Makan siang

Snack siang

Makan
malam

Hari ke 4
Makan Pagi

Snack pagi

Makan siang

Snack siang

Makan
malam

LAMPIRAN 4
MASTER TABEL DATA PENELITIAN

No

Nama

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

Tn. AH
Tn. AG
Tn. BD
Tn. HR
Tn. MZ
Tn. MU
Tn. SD
Tn. SI
Tn. SN
Tn. SR
Tn. ST
Tn. SO
Tn. SU
Tn. SA

Tn. WP
Tn. SG
Tn. WL
Tn. MH
Tn. RM
Tn. SY

Jenis
Kelamin
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L

Umur

Asupan Serat

43
56
62
59
58
61
73
60
53
62
66
60
58
64
67
53
52
56
53
60

24,825
28,675
22,175
24,425
22,325
24,375
19,1
26,2
20,125
27,075
27,925
22,05
25,2
31,175
17,1
16,6
18,97
17,325
17,55
18,75

Kadar
Kolesterol
180
165
190
210
170
139
145
155
167
125
184
144
121
132
198
110
141
153
180
135

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

21.
22.
23.
24.

Tn. WS
Ny. SN
Ny. KR
Tn. MS

L
P
P
L

77
49
55
67

19,8
22,95
20,4
19,425

124
110
140
141

Normal
Normal
Normal
Normal

LAMPIRAN 5

DOKUMENTASI

Peneliti sedang melakukan wawancara mengenai beberapa responden
yang ada di dalam Poli Jantung RSUD Dr. Moewardi Surakarta dengan cara
mewawancara atau menanyakan asupan makan pasien dengan menggunakan
recall 24 jam.

HASIL OLAH DATA STATISTIKA

Jenis Kelamin
N

Valid
Missing

Statistics
Umur

24
0
1.08
1.00
.282
1
2

Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum

24
0
59.33
59.50
7.499
43
77

Asupan Serat
24
0
22.27167
22.11250
4.047421
16.600
31.175

Kadar
Kolesterol
24
0
152.46
144.50
27.661
110
210

Karakteristik Jenis Kelamin

Frequency

Valid

L
P

22
2
24

Total

Jenis Kelamin
Percent
Valid Percent
91.7
8.3
100.0

91.7
8.3
100.0

Cumulative
Percent
91.7
100.0

Karakteristik Umur
Frequency

Valid

43
49
52
53
55
56
58
59
60
61
62
64
66
67
73
77
Total

1
1
1
3
1
2
2
1
3
1
2
1
1
2
1
1
24

Umur
Percent
4.2
4.2
4.2
12.5
4.2
8.3
8.3
4.2
12.5
4.2
8.3
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2
100.0

Valid Percent
4.2
4.2
4.2
12.5
4.2
8.3
8.3
4.2
12.5
4.2
8.3
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2
100.0

Cumulative
Percent
4.2
8.3
12.5
25.0
29.2
37.5
45.8
50.0
62.5
66.7
75.0
79.2
83.3
91.7
95.8
100.0

198
210

1
1
24

Total

4.2
4.2
100.0

4.2
4.2
100.0

95.8
100.0

Uji Normalitas Data
Tests of Normality
a
Kolmogorov-Smirnov
Statistic
df
Sig.
*
.136
24
.200
.148
24
.188

Asupan Serat
Kadar Kolesterol

Statistic
.953
.963

Shapiro-Wilk
df
24
24

Sig.
.321
.492

*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction

Hasil Uji Hubungan Asupan Serat dengan Kadar Kolesterol
Correlations
Asupan Serat
Pearson Correlation
Asupan Serat

Sig. (2-tailed)
N
Pearson Correlation

Kadar Kolesterol

1

Sig. (2-tailed)
N

Kadar
Kolesterol
.035
.872

24
.035
.872

24
1

24

24

Karakteristik Subjek menurut Asupan Serat

Frequency

Valid

16.600
17.100
17.325
17.550
18.750
18.970
19.100
19.425
19.800
20.125
20.400
22.050
22.175
22.325
22.950
24.375
24.425
24.825
25.200
26.200
27.075
27.925
28.675
31.175
Total

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
24

Asupan Serat
Percent
Valid Percent
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
100.0

Cumulative
Percent
4.2
8.3
12.5
16.7
20.8
25.0
29.2
33.3
37.5
41.7
45.8
50.0
54.2
58.3
62.5
66.7
70.8
75.0
79.2
83.3
87.5
91.7
95.8
100.0

4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
100.0

Karakteristik Subjek menurut Kadar Kolesterol
Kadar Kolesterol
Frequency
Percent
Valid Percent

Valid

110
121
124
125
132
135
139
140
141
144
145
153
155
165
167
170
180
184
190

2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

8.3
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2

8.3
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
8.3
4.2
4.2

Cumulative
Percent
8.3
12.5
16.7
20.8
25.0
29.2
33.3
37.5
45.8
50.0
54.2
58.3
62.5
66.7
70.8
75.0
83.3
87.5
91.7