Lamp 4 Surat pernyataan penyelesaian tagihan lebih dari 17 hk

Lampiran IV
Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan
Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017

KOP SURAT SATKER
SURAT PERNYATAAN
NOMOR:........................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

....................................................................................................

NIP

:

....................................................................................................

Satuan Kerja

:

(Kode satker) (Uraian Nama satker) ...........................................

Unit Organisasi

:

(Kode es 1) (Uraian Nama Unit Organisasi Es 1)..........................

Kementerian /Lembaga

:

(Kode KL) (Uraian Kementerian /Lembaga)...............................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa penyelesaian tagihan SPM No..... tanggal........
diselesaikan selama ......... hari kerja, atau telah melampaui 17 hari kerja yaitu:

1
2
3
4

Pengajuan Tagihan
Penyelesaian SPP
Penyelesaian SPM
Penyampaian SPM ke KPPN

...........
...........
...........
...........

Hari kerja
Hari kerja
Hari kerja
Hari kerja

Keterlambatan tersebut disababkan keadaan tertentu yaitu............................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan

(Tempat, tanggal)
Kuasa Pengguna Anggaran,
Materai
Rp 6000

Tanda Tangan
Nama Jelas
NIP.....