Lamp 5 Surat Permohonan dispensasi pengajuan kontrak lebih dari 5 hk

Lampiran IV
Lampiran Surat Dirjen
Perbendaharaan
Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017

KOP SURAT SATKER
Nomor

:

Lampira
n
Perihal

:

Tempat, tanggal bulan
tahun

: Permohonan

Kontrak

Dispensasi

Pengajuan

Yth. Kepala KPPN SERANG
Di Serang
Sehubungan dengan Surat Menteri keuangan Nomor S-153/PMK.05/2017 hal
Langkah-langkah Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga
Tahun Anggaran 2017, kami mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak
tanggal .............. sebagaimana rincian di bawah ini :
N
o

Nomor Kontrak

Keterlambatan pengajuan
....................................

atas

Tanggal Kontrak

data-data

kontrak

Nilai Kontrak

tersebut

dikarenakan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,
Tanda Tangan
Nama Jelas...................

NIP...................................

Lampiran V
Lampiran Surat Dirjen
Perbendaharaan
Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017

KOP SURAT SATKER
SURAT PERNYATAAN
NOMOR:........................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Satuan Kerja
Unit Organisasi
Kementerian /Lembaga

: .................................................................................
...................

: .................................................................................
...................
: (Kode satker) (Uraian Nama
satker) ...........................................
: (Kode es 1) (Uraian Nama Unit Organisasi Es
1)..........................
: (Kode KL) (Uraian Kementerian
/Lembaga)...............................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Data
Kontrak
ke
KPPN
disebabkan
keadaan
mendesak
yaitu............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan

(Tempat, tanggal bulan
tahun)
Kuasa Pengguna Anggaran,
Materai
Rp 6000

Tanda Tangan
Nama Jelas.................
NIP...............................