Lampiran III Perbup No.23 Tahun 2013 SPTPD Reklame

LAMPIRAN III
PERATURAN BUPATI BULUNGAN
NOMOR 23 TAHUN 2013
TENTANG PERHITUNGAN NILAI SEWA REKLAME
Bentuk dan Isi SPTPD Pajak Reklame :
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH
Jl. Kolonel H. Soetadji Tanjung Selor
SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH
( SPTPD )
PAJAK REKLAME
No. Formulir

No. Registrasi

Jenis Transaksi

Perekaman Data

NPWPD
Perubahan Data

Penghapusan Data

PERHATIAN
1 Harap di isi dengan Benar, Jelas dan Lengkap.
2 Berilah tanda ( " V " ) atau ( " X " ) pada kotak pilihan.
3 Setelah di isi dan ditandatangani oleh Wajib Pajak atau Kuasanya harap dikembalikan ke Dinas Pendapatan Daerah Bidang Pendataan
dan Pendaftaran, paling lambat 2 minggu setelah SPTPD ini diterima.
DATA SUBYEK / WAJIB PAJAK
1 Nama WP
2 Alamat
3 Kelurahan

Jalan

No.

Gang

Rt.

Rw.

4 Kecamatan
DATA OBYEK PAJAK

1 Jenis Reklame

Mini Billboard

Billboard

Megatron

Neon Sigh/Neon Box

Dynamic wall

Videotron

Spanduk

Umbul-Umbul
Melekat/Stiker

Baligo

Jenis Papan Lainnya
Banner

Selebaran

Berjalan

Apung

Suara

Film / Slide

2 Jangka Waktu / Frekwensi

Hari

3 Ukuran / Satuan Media

M

4 Kawasan Pemasangan

Perniagaan

Udara
Peragaan
Tayangan

Kali

2

Jenis Kain Lainnya

Buah

Lembar
Taman Kota

Rekreasi

Pemukiman

Sarana Umum

Industri

Pelayanan Publik

Perkantoran

Pendidikan

Lain-lain/Campuran

5 Jumlah Sudut Pandang

1 Sudut

2 sudut

3 Sudut

4 Sudut

5 Sudut

6 Lebar Jalan Tempat Pemasangan

0-2 m

2,5 - 5 m

5,5 - 8 m

8,5 - 11 m

11,5 - 14 m

14,5 - 17 m

17,5 - 20 m

20,5 - 23 m

23,5 - 26 m

Diatas 26 m

0-5 m

5,5 - 10 m

10,5 - 15 m

15,5 - 20 m

Diatas 20 m

7 Ketinggian dari Permukaan Tanah
8 Katerangan Lain Tentang Isi Reklame

PERNYATAAN
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBAT TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU,
SAYA ATAU YANG SAYA BERI KUASA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH KAMI BERITAHUKAN BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP
DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.

Wajib Pajak / A.n. Wajib Pajak
........................
DI ISI OLEH PETUGAS
DITERIMA

TANGGAL

BULAN

TAHUN

NAMA
NIP
TANDA TANGAN

............................

Ditetapkan di Tanjung Selor
pada tanggal 8 Oktober 2013
BUPATI BULUNGAN,
ttd.
BUDIMAN ARIFIN
Ditetapkan di Tanjung Selor
pada tanggal 8 Oktober 2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUNGAN,

Salinan Sesuai
Sesuai Dengan
Dengan Aslinya
Aslinya
Salinan
KEPALA BAGIAN HUKUM,
KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.
SUDJATI
BERITA DAERAH KABUPATEN BULUNGAN TAHUN 2013 NOMOR 23.

Hj. INDRIYATI, SH, M.Si
Pembina Tk.I / IV B
Nip.196403281995032001
Hj. INDRIYATI, SH, M.Si
Pembina Tk.I / IV B
Nip.196403281995032001