PERBUP NO 09 TAHUN 2013 Lampiran Spp Perizinan

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
:
9
TAHUN 2013
TANGGAL :
18
- 1
- 2013
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
BIDANG PERIZINAN
A.

PENDAHULUAN
Dalam rangka mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan
investasi, dengan memberikan perhatian yang lebih besar pada peran usaha
makro,
kecil
dan
menengah,
perlu

dilakukan
penyederhanaan
penyelenggaraan pelayanan terpadu.
Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah
berdasarkan Peraturan Daerah atau Peraturan lainnya yang merupakan
bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau
badan untuk melakukan usaha atau kegiatan tertentu. Penyederhanaan
Pelayanan meliputi penyingkatan terhadap waktu, prosedur, dan biaya
pelayanan perizinan.
Mendasari Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Peraturan Bupati Pacitan Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pacitan, maka
penyelenggaraan
pelayanan
terpadu
satu
pintu adalah
kegiatan
penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya

mulai dari tahap permohonan sampai tahap terbitnya dokumen dilakukan
dalam satu tempat.
1. Visi :
“Menjadikan Pacitan sebagai tujuan investasi dan terciptanya Pelayanan
Perizinan yang prima”
2. Misi :
1) Membangun dan menciptakan iklim investasi yang berdaya saing;
2) Membangun dan mengembangkan investasi sesuai dengan potensi
daerah;
3) Meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat dengan
kemudahan, kepastian waktu dan biaya;
4) Meningkatkan kualitas profesionalisme aparatur sebagai sumber daya
manusia yang mengutamakan kepentingan masyarakat;
5) Meningkatkan sistem akuntabilitas kinerja organisasi dengan
menganut prinsip-prinsip efektifitas, efisiensi dan inovasi;
6) Meningkatkan koordinasi antar lembaga daerah.
3. Ruang Lingkup Tugas :
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan
merupakan unsur penunjang pemerintah Kabupaten Pacitan, yang
mempunyai

tugas
membantu
Bupati
dalam
penyelenggaraan
Pemerintahan di bidang Pelayanan Perizinan dan untuk melaksanakan
tugasnya Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten
Pacitan mempunyai fungsi:
a. Perumusan dan pelaksanaan kebijakan di bidang Penanaman Modal
dan Perizinan;
b. Penyelenggaraan pembinaan, fasilitasi, pengawasan dan pengendalian
penanaman modal dan pelayanan perizinan;
c. Peningkatan iklim investasi dan daya saing yang kondusif di daerah;
d. Peningkatan citra Indonesia dan citra Kabupaten Pacitan secara
khusus sebagai daerah tujuan penanaman modal;
e. Peningkatan minat investor akan peluang penanaman modal yang
prospektif di Kabupaten Pacitan;

f.


Penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria di bidang
Penanaman Modal dan Perizinan;
g. Pengembangan sistem informasi penanaman modal dan pelayanan
perizinan; dan
h. Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ) sesuai
dengan standar pelayanan.
4. Jenis-jenis Pelayanan :
1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri;
2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri;
3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri;
4. Izin Mendirikan Bangunan;
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi;
6. Izin Lokasi;
7. Izin Pemanfaatan Tanah;
8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten;
9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten;
10. Izin Penggunaan Tanah Daerah;
11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar;
12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata;
13. Izin Penggunaan Gedung;

14. Izin Penggunaan Alon-Alon;
15. Izin Trayek;
16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) ;
17. Izin Usaha Angkutan;
18. Izin Reklame;
19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi;
20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) ;
21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ;
22. Izin Usaha Industri;
23. Izin Tanda Daftar Industri;
24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol;
26. Izin Praktek Bidan;
27. Izin Kerja Bidan;
28. Izin Praktek Perawat;
29. Izin Kerja Perawat;
30. Izin Pendirian Rumah Sakit;
31. Izin Operasional Rumah Sakit;
32. Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat;
33. Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat;

34. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat;
35. Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat;
36. Izin Kolam Renang / Pemandian Umum Laik Sehat;
37. Izin Higiene Sanitasi Depot Air Minum;
38. Izin Klinik;
39. Izin Laboratorium Klinik;
40. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi) ;
41. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) ;
42. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi)
Perpanjangan;
43. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi)
Khusus Pengolahan dan Pemurnian;
44. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi)
Khusus Pengangkutan dan Penjualan;
45. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) ;

46. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi)
Perpanjangan;
47. Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah;
48. Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah;

49. Izin Penurapan Mata Air;
50. Izin Pemakaian Air Tanah;
51. Izin Pengusahaan Air Tanah;
52. Izin Pengambilan Air Mata Air;
53. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah;
54. Izin Juru Bor;
55. Izin Ketenagalistrikan;
56. Izin Gangguan (HO) ;
57. Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah B3;
58. Izin Usaha Jasa Pramuwisata;
59. Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata;
60. Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata;
61. Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran;
62. Izin Usaha Jasa Impresariat;
63. Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata;
64. Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata;
65. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Alam;
66. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Budaya;
67. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Minat Khusus;
68. Izin Usaha Jasa Penyediaan Akomodasi;

69. Izin Usaha Jasa Penyediaan Makan Minum;
70. Izin Usaha Jasa Penyediaan Angkutan Wisata;
71. Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta;
72. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum;
73. Izin Usaha Kawasan Pariwisata;
74. Pemberian Nomor Induk Kesenian;
75. Izin Seni Pertunjukan;
76. Izin Penggunaan Tempat Olahraga;
77. Izin Usaha Peternakan;
78. Izin Usaha Pemotongan Hewan;
79. Izin Usaha Obat Hewan;
80. Izin Pendirian Rumah Potong Hewan;
81. Izin Usaha Perikanan;
82. Izin Penangkapan Ikan;
83. Izin Kapal Pengangkut Ikan;
84. Izin Usaha Pembudidaya Ikan; dan
85. Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta.
B. STANDAR PELAYANAN
1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri
a. Dasar Hukum :

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12
Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman
Modal
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku untuk
pemohon adalah perseorangan Indonesia;
2) Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk
pemohon adalah badan usaha Indonesia;
3) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) baik untuk pemohon
adalah perseorangan Indonesia maupun badan usaha Indonesia;

4) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh seluruh pemohon (bila perusahaan belum berbadan hukum) atau oleh
direksi perusahaan (bila perusahaan sudah berbadan hukum)
dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon/direksi perusahaan.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 1 (satu) hari kerja

e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Pendaftaran Penanaman Modal
f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri
a. Dasar Hukum :
Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12
Tahun 2009 tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman
Modal
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran
2) Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya.

3) Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri
Hukum dan HAM.
4) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
5) Keterangan rencana kegiatan, berupa :
a) Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi
yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan
diagram alir/flow chart.
b) Uraian kegiatan usaha sektor jasa.
6) Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan;
dan
7) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh
direksi perusahaan dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup
untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara
langsung oleh direksi perusahaan
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 3 (tiga) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Prinsip Penanaman Modal
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri
a. Dasar Hukum :
Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12
Tahun 2009 Tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman
Modal
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim
Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan
fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan;
2) Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan
pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM;
3) Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman
Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan
Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan
Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki;
4) Rekaman NPWP;
5) Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan :
a) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli
tanah oleh PPAT, atau
b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah.
6) Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan :
a) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
b) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/
bangunan.
7) Rekaman izin Gangguan (HO);
8) Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester
terakhir;
9) Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan
dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya
Pemantauan Lingkungan (UPL);
10) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi
teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat;
11) Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi
perusahaan;
12) Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang
tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 10 (Sepuluh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Usaha Penanaman Modal
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.

4. Izin Mendirikan Bangunan
a. Dasar Hukum :
1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 16 Tahun 2011
tentang Izin Mendirikan Bangunan
2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 25 Tahun 2011
tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor
9
Tahun 2012
tentang Bangunan Gedung
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Persyaratan administrasi meliputi :
a) Mengisi formulir permohonan dilengkapi data rencana bangunan
dengan materai secukupnya;
b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
c) Foto copy Sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas
tanah;
d) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun
terakhir;
e) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan
Usaha/Badan Hukum atau mempunyai AD/ART yang disahkan
seperti badan usaha koperasi dan badan-badan sosial;
f) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga terdekat untuk
bangunan bertingkat/menara;
g) Surat pernyataan tidak membahayakan untuk bangunan
bertingkat/menara; dan
h) Rekomendasi Komandan LANUD untuk bangunan menara.
2) Persyaratan Teknis meliputi :
a) Foto copy surat ijin lokasi / peruntukan penggunaan tanah untuk
kegiatan usaha bagi perorangan/badan hukum;
b) Bagi perusahaan industri yang luas peruntukan lahan industrinya
lebih luas dari 1 (satu) Ha, melengkapi Foto copy denah rencana
tata dan sarana prasarana kawasan industri dan Dokumen
AMDAL / Dokumen UKL-UPL / Formulir Isian UKL-UPL);
c) Bagi pengembang perumahan melengkapi gambar rencana tata
bangunan dan rencana prasarana dan sarana dasar yang telah
diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang;
d) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan, untuk
bangunan tidak bertingkat dengan memperlihatkan ukuran luas
bangunan dan luas lahan, denah rencana bangunan, tampak
depan, tampak samping, serta potongan sisi memanjang dengan
skala 1 : 100 yang dilegalisir instansi teknis;
e) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan dua lantai atau
lebih, yang dapat memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas
tanah, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping,
potongan sisi memanjang masing-masing skala 1 : 1000, serta
melampirkan perhitungan mekanika teknis dan perencanaan
beton bertulang bagi gedung dan atau jenis bangunan lainnya, dan
harus diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang;
f) Untuk bangunan yang digunakan sebagai tempat usaha yang
dapat
menimbulkan
gangguan
pencemaran/polusi
di lingkungan sekitar, dilengkapi dengan izin gangguan; dan
g) Rencana Anggaran Biaya.

c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Retribusi Izin Mendirikan Bangunan terdiri dari :
 Biaya izin adalah biaya bangunan dan non bangunan, untuk
bangunan perkalian dari luas bangunan dikalikan tarif per m
dengan indeks terintegrasi tingkat penggunaan jasa bangunan,
sedangkan non bangunan perkalian luas dengan tarif yang telah
ditetapkan.

Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut :
a. Bangunan Gedung
FUNGSI
KLASIFIKASI
WAKTU PENGGUNAAN
Parameter
Indeks
Parameter
Bobot
Parameter
Indeks
Parameter
Indeks
1
2
3
4
5
6
7
8
1. Hunian
0,05/
1. Kompleksitas
0,25
a. Sederhana
0,40
1. Sementara
0,40
0,5 *)
jangka pendek
2. Keagamaan 0,00
b. Tidak
0,70
2. Sementara
0,70
Sederhana
jangka
menengah
3. Usaha
3,00
c. Khusus
1,00
3. Tetap
1,00
4. Sosial dan 0,00/
2. Permanensi
0,20
a. Darurat
0,40
Budaya
1,00 **)
5. Khusus
2,00
b. Semi
0,70
Permanen
6. Ganda
4,00
c. Permanen
1,00
Campuran
3. Resiko
0,15
a. Rendah
0,40
Kebakaran
b. Sedang
0,70
c. Tinggi
1,00
4. Zonasi Gempa 0,15
a. Zona I/ Minor 0,10
b. Zona II/ Minor 0,20
c. Zona
III/ 0,40
Sedang
d. Zona
IV/ 0,50
Sedang
e. Zona V/ Kuat
f. Zona VI/ Kuat

0,70
1,00

1

2

3
5. Lokasi
( Kepadatan
Bangunan
Gedung)
6. Ketinggian
Bangunan
Gedung

4
0,10

0,10

5
a. Renggang
b. Sedang

6
0,40
0,70

c. Padat
a. Rendah

1,00
0,40

7

9

b. Sedang
0,70
c. Tinggi
1,00
a. Negara/
0,40
Pemerintah
b. Perorangan
0,70
c. Badan Usaha
1,00
Swasta
1. *) Indeks 0,05 untuk rumah tinggal, meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat, dan rumah deret sederhana.
2. **) Indeks 0,00 untuk bagnunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah, bangunan gedung keagamaan;
3. Bangunan gedung atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas/ dibawah permukaan air,
prasarana dan sarana umum diberi indeks tambahan 1,30.

b. Bangunan Bukan Gedung
NO

JENIS PRASARANA

BANGUNAN

1
1.

2

3

3.

Konstruksi
pembatas/ a. Pagar
penahan/ pengaman
b. Tanggul
c. Turap Batas Kavling/
Persil
Konstruksi
penanda a. Gapura
masuk lokasi
b. Gerbang
Konstruksi Perkerasan
a. Jalan

4.

b. Lapangan Upacara
c. Lapangan Olahraga
Terbuka
a. Jembatan

2.

5.

6.

Konstruksi Penghubung

b. Box culvert
Konstruksi
kolam/ a. Kolam renang
reservoir bawah tanah
b. Kolam
pengolahan
air
c. Reservoir
bawah
tanah
Konstruksi Menara
a. Menara antena
b. Menara reservoir
c. Cerobong

PEMBANGUNAN
BARU
Indeks
4
1,00

RUSAK
BERAT
Indeks
5
0,65

RUSAK
SEDANG
Indeks
6
0,45

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

*)
Indeks
7
1,00/
0,00

1
7.

8.

9.

2
Konstruksi Monumen

a. Tugu

4
1,00

5
0,65

6
0,45

7
1,00/
0,00

Konstruksi instalasi

b. Patung
a. Instalasi listrik

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

1,00

0,65

0,45

1,00/
0,00

Konstruksi
papan nama

3

b. Instalasi
telepon/
komunikasi
c. Instalasi pengolahan
reklame/ a. Billboard

b. Papan iklan
c. Papan nama (berdiri
sendiri/
berupa
tembok)
1. *) Indeka 0,00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik
Negara/ Pemerintah
2. RB = Rusak Berat
3. RS = Rusak Sedang

c. Tarif Retribusi IMB
NO

JENIS BANGUNAN

SATUAN

TARIF RETRIBUSI
(Rp.)
10.000,00

Bangunan gedung
m2
Prasarana bangunan gedung :
a. Konstruksi
pembatas/
m2
8.000,00
2
m
8.000,00
pengaman/ penahan
m2
10.000,00
b. Konstruksi penanda masuk
m2
40.500,00
c. Konstruksi perkerasan
21.000,00
m2
d. Konstruksi penghubung
2
10.000,00
m
e. Konstruksi
kolam/
reservoir
10.000,00
m2
bawah tanah
2
10.000,00
m
f. Konstruksi
menara
dan
32.500,00
m2
prasarana
2
32.500,00
m
g. Konstruksi monumen
10.000,00
m2
h. Konstruksi instalasi/ gardu
i. Konstruksi reklame/ papan nama
j. SPBU/ SPBE
k. Lain-lain
 Balik nama atas nama IMB dikenakan retribusi sebesar 10% (sepuluh
persen) dari besarnya retribusi IMB yang berlaku.
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 10 (sepuluh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Mendirikan Bangunan
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah
2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang, dan Kebersihan
3) Kantor Lingkungan Hidup
4) Bagian Hukum Sekretariat Daerah
5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
5. Izin Usaha Jasa Konstruksi
a. Dasar Hukum :
Peraturan Bupati Pacitan Nomor 20 Tahun 2012 tentang Izin Usaha Jasa
Konstruksi
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) BARU:
a) Mengisi Formulir Permohonan;
b) Menyerahkan rekaman Akta Pendirian BUJK;
c) Menyerahkan data perusahaan BUJK atau company profile;
d) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO);
e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih
berlaku dan telah diregistrasi oleh Lembaga yang berwenang;
1.

f)

Menyerahkan
rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau
Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan
Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh
Lembaga; dan
g) menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan
Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri
Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab
Utama
BadanUsaha (PJU-BU).
2) PERPANJANGAN :
a) Mengisi Formulir Permohonan;
b) MenyerahkanIUJK asli;
c) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO);
d) Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah
diregistrasi oleh Lembaga;
e) Menyerahkan
rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau
Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan
Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga;
f) Menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan
Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri
Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan
Usaha (PJU-BU);
g) Menyerahkan rekaman bukti Kontrak Pekerjaan yang telah selesai
sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir
yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya; dan
h) Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas
Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya.
3) PERUBAHAN DATA:
a) Mengisi Formulir Permohonan;
b) Meyerahkan IUJK asli;
c) Menyerahkan rekaman:
1. Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data
nama dan direksi/pengurus;
2. Surat Keterangan Domisili BUJK dan Ijin Gangguan (HO) baru
untuk perubahan alamat BUJK;
3. Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK; dan/atau
4. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan
kualifikasi usaha.
4) PENUTUPAN PERUSAHAAN:
a) Mengisi Formulir Permohonan;
b) Menyerahkan IUJK yang asli; dan
c) Menyerahkan Surat Pajak Nihil.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 7 (tujuh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan;
2) Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan; dan
3) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
6. Izin Lokasi
a. Dasar Hukum :
Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh
Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Izin Lokasi :
a) Mengisi formulir permohonan;
b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
c) Foto copy NPWP;
d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat
yang berwenang;
e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;
f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang
kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;
g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang
direncanakan akan diperoleh;
h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun
terakhir;
i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun;
j) Site plan sementara;
k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran
penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi
perusahaan PMA/ PMDN; dan
l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah
yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang
merupakan grup pemohon.
m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel
bermeterai asli.
2) Perpanjangan Izin Lokasi meliputi:
1. Mengisi formulir permohonan;
2. Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
3. Foto copy surat keputusan izin lokasi yang akan diperpanjang
izinnya;
4. Laporan
terakhir
perkembangan
perolehan
tanah
dan
pemanfaatan tanah;
5. Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang
direncanakan akan diperoleh; dan
6. Alasan perpanjangan secara tertulis.
3) Penetapan Lokasi meliputi:
a) Mengisi formulir permohonan;
b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
c) Foto copy NPWP;
d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat
yang berwenang;
e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;
f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang
kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;

7.

g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang
direncanakan akan diperoleh;
h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun
terakhir;
i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun;
j) Site plan sementara;
k) Lokasi tanah yang diperlukan; dan
l) Luas dan ambang kasar tanah yang dimohon;
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 30 (tiga) puluh hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
1) Surat Izin Lokasi;
2) Penetapan Lokasi (ditandatangani oleh Bupati)
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan
2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan
3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan
4) Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan
5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan
6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan
7) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
Izin Pemanfaatan Tanah
a. Dasar Hukum :
Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh
Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Persyaratan administrasi meliputi:
a) Mengisi formulir permohonan;
b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
c) Foto copy NPWP;
d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat
yang berwenang;
e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;
f) Surat
pernyataan
dengan
meterai
secukupnya
tentang
kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan
tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;
g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang
direncanakan akan diperoleh;
h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun
terakhir;
i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun;
j) Site plan sementara;
k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran
penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi
perusahaan PMA/ PMDN

l)

Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah
yang sudah dimiliki oleh perusahaan – perusahaan lain yang
merupakan grup pemohon; dan
m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel
bermeterai asli.
2) PERPANJANGAN IZIN PEMANFAATAN TANAH:
a) Mengisi formulir permohonan;
b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya;
c) Gambar kasar letak tanah yang dimohon;
d) Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang
direncanakan akan diperoleh;
e) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun
terakhir;
f) Surat keterangan waris apabila pemilik tanah sudah meninggal
dunia; dan
g) Surat kuasa bermeterai cukup apabila tidak diurus sendiri oleh
pemohon.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 30 (tiga puluh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Pemanfaatan Tanah
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan
2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan
3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan
4) Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan
5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan
6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten
a. Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP pemohon; dan
3) Gambar Situasi.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya

Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Penggunaan Jalan Kabupaten
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan
2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten
a. Dasar Hukum
1) Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan
2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010 tentang
Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan bagian-bagian jalan
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Gambar Situasi;
3) Gambar Teknik yang telah direkomendasi Dinas Bina Marga dan
Pengairan Kabupaten Pacitan; dan
4) Foto copy KTP pemohon.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 3 (tiga) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Penggalian Jalan Kabupaten
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan
2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
10. Izin Penggunaan Tanah Daerah
a. Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir pemohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
1) Untuk pemasangan reklame, mendirikan warung, depot, kios dan
bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp 250,00/m²/hari
2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp 500,00/m2/hari.
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Izin Pemakaian Kekayaan Daerah
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten
Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar
a. Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir pemohonan; dan
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
1) Untuk pemasangan reklame:
a) Reklame papan atau Billbord sebesar Rp. 250,00/m2/hari.
b) Reklame kain atau sepanduk sebesar Rp. 250,00/m2/hari.
2) Untuk mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen
lainnya sebesar Rp. 250,00 per m² per hari.
3) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2/hari.
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Izin Pemakaian Kekayaan Daerah
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten
Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata
a. Dasar Hukum :
1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan;
2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang
Usaha Pariwisata;
3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan
27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP Pemohon; dan
3) Proposal kegiatan.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
1) Untuk pemasangan reklame, warung, depot, kios dan bangunan tidak
permanen lainnya sebesar Rp. 250,00/ m²/hari.
2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m2/hari.
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua ) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata

f.

g.

13. Izin
a.

b.

c.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Pacitan
Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
Penggunaan Gedung
Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi blangko permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan
3) Proposal Kegiatan.
Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
Gedung Gasibu Swadaya
1) Lapangan Bulu Tangkis:
a) Harian:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 44.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 44.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00
b) Langganan 1 minggu 1 kali main:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 38.500,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 38.500,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 55.000,00
a) Dikomersilkan
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 71.500,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 71.500,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00
2) Penggunaan Lapangan Bola Volly
a) Harian:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00
b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 66.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 66.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 82.500,00
c) Dikomersilkan setiap hari:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 247.500,00
3) Kegiatan Kesenian/Budaya
a) Harian:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 33.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 33.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 66.000,00

d.
e.
f.

g.

14.Izin
a.

b.

c.

b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 55.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 55.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 110.000,00
c) Dikomersilkan setiap hari:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 165.000,00
4) Kegiatan Pentas Panggung
a) Non Komersial setiap hari:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00
b) Komersial setiap Hari:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00
5) Kegiatan Lain-Lain:
a) Non Komersial:
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 110.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 110.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 220.000,00
b) Komersial
1. Pukul 06.00-12.00 : Rp 165.000,00
2. Pukul 12.00-18.00 : Rp 165.000,00
3. Pukul 18.00-24.00 : Rp 330.000,00
Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua) hari kerja
Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah
Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Pacitan;
2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan
Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
Penggunaan Alon-Alon
Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi blangko permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan
3) Proposal Kegiatan.
Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
1) Kegiatan pasar malam : Rp 350,00/m2 hari

2) Kegiatan Pertunjukan/Pentas:
a) Komersial
: Rp 500.000,00/ hari
b) Non Komersial
: Rp 250.000,00/ hari
3) Kegiatan Lain-lain:
a) Komersial
: Rp 350.000,00/ hari
b) Non Komersial
: Rp 200.000,00/ hari
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (Dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Pacitan.
2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
15. Izin Trayek
a. Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2011 tentang
Retribusi Izin Trayek
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi blangko permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;
3) Foto copy Buku Uji Kendaraan;
4) Foto copy STNK; dan
5) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika
Kabupaten Pacitan.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
Uraian
Tarif (Rp)
a.
Bus Besar (lebih dari 28 tempat duduk)
600.000
b. Bus Sedang (16 s/d 28 tempat duduk)
500.000
c.
Bus Kecil (9 s/d 16 tempat duduk)
400.000
d. Mobil Penumpang Umum (Kurang dari
250.000
atau sama dengan 8 tempat duduk)
e.
MPU Pick Up bak tertutup
350.000
d. Waktu penyelesaian pelayanan
1(Satu ) hari kerja tanpa survey lapangan
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Izin Trayek
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.

2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan)
a. Dasar Hukum:
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 66 Tahun 1993 tentang
Fasilitas Parkir Untuk Umum
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya penanggungjawab;
3) Denah Lokasi;
4) Data Sarana dan Prasarana;
5) Data Personil; dan
6) Bukti kepemilikan lokasi tempat usaha.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 5 (lima) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Usaha Perparkiran (Penitipan)
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
17. Izin Usaha Angkutan
a. Dasar Hukum:
1) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan
Jalan;
2) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 35 Tahun 2003 tentang
Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan
Umum,
3) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 69 Tahun 1993 tentang
Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi blangko permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;
3) Foto copy Buku Uji Kendaraan;
4) Foto copy STNK semua kendaraan yang dimiliki;
5) Foto copy Izin Gangguan (bagi yang memiliki kendaraan lebih dari 4
(empat)) atau surat keterangan usaha dari desa untuk yang memiliki
kendaraan kurang dari 4 (empat) unit; dan
6) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 2 (dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Angkutan

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
18. Izin Reklame
a. Dasar Hukum :
Keputusan Bupati Nomor 233 Tahun 2003 tentang Tata Cara Perizinan
Reklame
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi blangko permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;
3) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan (bagi reklame
permanen);
4) Gambar reklame dan redaksional isi reklame; dan
5) Foto copy Surat Tanda Lunas Pajak Reklame.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 (dua) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Reklame
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
2) Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten
Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan,
izin akan diantar ke alamat pemohon.
19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi
a. Dasar Hukum :
Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2011 tentang
Retribusi Pengendalian Menara
b. Persyaratan Pelayanan
1. Mengisi blangko permohonan;
2. Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya;
3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan;
4. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir; dan
5. Foto copy sertifikat tanah/ status tanah dan atau bukti sewa
menyewa;
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Tarif Retribusi adalah sebesar 2% (dua persen) dari NJOP yang
digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan
(PBB) menara telekomunikasi.
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 10 (sepuluh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi

f.

Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan
2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan kebersihan Kabupaten Pacitan
3) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan
4) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain
izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan
biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan.
20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG)
a. Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-DAG/PER/2006 tentang
Penataan dan Pembinaan Pergudangan
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP/identitas lainnya penanggungjawab;
3) Akte Pendirian Usaha (yang berbadan hukum);
4) Struktur Organisasi (yang berbadan hukum);
5) Foto copy NPWP;
6) Gambar lokasi gudang;
7) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
8) Foto copy Izin Gangguan (HO);
9) Surat Keterangan sewa tanah bila tempat usahanya menyewa; dan
10) Foto copy Surat Perjanjian Pemakaian atau Penguasaan Gudang
dengan Pemilik Gudang.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 7 (tujuh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Tanda Daftar Gudang (TDG) dan Surat Tanda Pencatat Gudang
(STPG)
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. Dasar Hukum :
1) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar
Perusahaan
2) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 327/MPP/Kep/7/1999
tentang Wajib Daftar Perusahaan
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP/identitas lain Penanggungjawab;

3) Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan;
4) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum);
5) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi usaha yang menimbulkan
dampak)
6) Struktur organisasi (yang berbadan hukum);
7) Foto copy NPWP;
8) Foto copy sertifikat tanah;
9) Keterangan sewa, bila tempat usahanya menyewa; dan
10) Foto copy SIUP.
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 3 (tiga) hari kerja
e. Spesifikasi Produk /hasil pelayanan
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan.
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar
waktu yang ditetapkan, izin akan diantar ke alamat pemohon.
22. Izin Usaha Industri
a. Dasar Hukum:
Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang
Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.
b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab;
3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan);
4) Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya (bagi yang Berbadan
Hukum);
5) Foto copy Izin Gangguan (HO);
6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan
7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha
tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri);
c. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya
 Gratis
d. Waktu penyelesaian pelayanan
 10 (sepuluh) hari kerja
e. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan
 Surat Izin Usaha Industri (IUI)
f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian /
penyelesaian pelayanan
 Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan
g. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya
ketidaksesuaian pelayanan
 Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan
dalam pemberian izin dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan
diantar ke alamat pemohon.
23. Izin Tanda Daftar Industri
a. Dasar Hukum:
Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang
Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

b. Persyaratan Pelayanan meliputi:
1) Mengisi formulir permohonan;
2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab;
3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan);
4) Foto Copy Akte Pendirian dan P