Izin Penyelenggaraan Reklame

F.503-06
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame.
Permohonan Izin Baru
Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian Izin*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung

Jawab *)
Nama

:

Alamat

:

Tempat/tanggal
lahir
Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

F A X :

:

II. Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan

:

Alamat
Perusahaan

:

Nomor Telp/Fax

:

Kode Pos

:

NPWP

:

F A X :

-

-

-

-

-

III. Data Usaha

Jenis Reklame
Reklame Megatron

Reklame Udara

Reklame Baliho

Reklame Film/Slide

Reklame Cahaya Neon
Sign

Reklame Suara

Reklame Kain

Reklame Peragaan

Reklame Stiker
(Melekat)

Reklame Papan/Billboard/Neonbox

Reklame Selebaran

Reklame Berjalan (Termasuk Pada
Kendaraan)
Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x | **) dapat dibuat tersendiri.

-

Jumlah Reklame

:

Sudut Pandang**)

:

Lama
Penyelenggaraan
Isi Reklame

:

Lokasi Reklame**)

-

Buah

Ukuran

-

s/d

:

M2

-

-

:

:

(Ketegori : Rokok/Non Rokok/Nama Usaha Murni *)

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

Penempatan
: Tanah Negara/Tanah Persil*)
Reklame
IV. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang )
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Pakpak Bharat, …………………………..
……………………………............................

Materai
6000
……………………………………………………

BERKAS PERSYARATAN

1. 2. BARU
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon/ identitas yang sah.

2. Fotokopi Izin Gangguan (HO) tempat diselenggarakannya reklame nama
usaha.

Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)

3. Foto lokasi pemasangan reklame dengan 2 sudut pandang masing-masing asli
2 (dua) lembar dengan syarat :
a. Sudut pandang pengambilan foto sejajar trotoar/ jalan dengan ketentuan
reklame secara keseluruhan (dari bawah tiang s/d atas reklame).
b. Sudut pandang pengambilan foto tegak lurus trotoar/ jalan dengan
ketentuan latar belakang (bangunan/ pohon/ lain-lain) terlihat beserta
bangunan persil di kanan kirinya.
c. Foto memperlihatkan simulasi gambar reklame pada rencana penempatan
titik reklame.
4. Gambar situasi/denah lokasi yang jelas dilengkapi keterangan berupa:
a. Nama toko/ kantor/ tanah kosong/ lain-lain di belakangnya.
b. Jarak terhadap jembatan/ simpang jalan.

5. Gambar teknis konstruksi asli dilengkapi keterangan, yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

g.

Dimensi rangka konstruksi.
Dimensi diameter tiang penyangga.
Dimensi kedalaman dan panjang lebar pondasi.
Jenis bahan konstruksi.
Ukuran panjang lebar konstruksi.
Ketinggian reklame.
Gambar detail hubungan konstruksi dengan depan/atap bangunan (bila
reklame menempel di gedung).

6. Gambar potongan terhadap persil/trotoar/jalan.
7. Gambar potongan terhadap persil/trotoar/jalan;

8. Gambar desain reklame yang akan dipasang (objek reklame).
Catatan :9.
*) coret
yang
tidak perlu |bertanggungjawab
 diberi tanda  atau xsepenuhnya
Surat
pernyataan

terhadap segala resiko yang

diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame.

10. Fotokopi surat perjanjian kerjasama, khusus reklame yang diselenggarakan
dalam rangka kerjasama dengan Pemerintah Daerah.
11. Surat pernyataan bersedia memindahkan reklame sebelum berakhirnya masa
izin apabila pada lokasi tersebut akan digunakan untuk pembangunan oleh
Pemerintah Daerah.
PERPANJANGAN
1.
2.
3.

Fotokopi naskah izin dan Surat Setoran Pajak Daerah beserta lampiran
rekomendasi tahun sebelumnya.
Foto lokasi pemasangan reklame terakhir asli.
Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) bahwa konstruksi
masih layak dan bertanggungjawab atas resiko yang diakibatkan oleh
penyelenggaraan reklame.

Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)

Ada

Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)
Ada/Tidak
*)

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

1. Izin asli yang rusak;
2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang

Ada/Tidak Ada
*)
Ada/Tidak Ada
*)

F.503-06.1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:
:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

F A X :

Selanjutnya bertindak atas
:
nama
Pemilik/pemegang izin reklame yang berada di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan
Jenis Reklame

Dengan

ini

:
:
:
:
:
menyatakan

dengan

sungguh-sungguh

bahwa

kami

sanggup

dan

siap

bertanggungjawab terhadap segala resiko yang diakibatkan oleh penyelenggaraan reklame
sebagaimana dimaksud diatas termasuk pembayaran ganti rugi, pencabutan izin dan sanksi
lainnya sesuai ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, …………………………..
……………………………............................

Materai
6000
……………………………………………………

F.503-06.2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:
:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

F A X :

Selanjutnya bertindak atas
:
nama
Pemilik/pemegang izin reklame yang berada di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan
Jenis Reklame

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa kami bersedia memindahkan
reklame kami sebelum masa berlaku izin berakhir apabila pada lokasi tersebut akan
digunakan untuk pembangunan fasilitas umum atau bangunan pemerintah lainnya dan tidak
akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pemerintah Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, …………………………..
……………………………............................

Materai
6000
……………………………………………………

F.503-06.3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:
:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

F A X :

Selanjutnya bertindak atas
:
nama
Pemilik/pemegang izin reklame yang berada di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan
Jenis Reklame

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa konstruksi atas reklame tersebut
diatas masih layak dan tidak berisiko terhadap kepentingan umum. Apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bertanggung jawab dan bersedia untuk
menanggung segala resiko yang dibebankan kepada kami baik berupa pembayaran ganti rugi,
pencabutan izin dan sanksi lainnya yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, …………………………...
……………………………............................

Materai
6000
……………………………………………………