PUBLIKASI PENDIDIKAN: Contoh Pengisian Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Dosen
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
1
2
3
4
5
6
UI
28-06-1986
-
UI
01-09-1999
-
A
Kegiatan Pendidikan
Ijazah S1 Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM)
Ijazah S2 Magister Kesehatan
Masyarakat (M.Kes)
-
Jumlah Kegiatan Pendidikan
B
Kegiatan Pengajaran
(1)
Melaksanakan Perkuliahan
Pendidikan/Promosi
Kesehatan II
(3 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2006/2007
1,5
A1
Genap
2006/2007
2
A2
- Motivasi & Inovasi (2 sks)
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
Praktek
Kesehatan
Masyarakat
(4 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2008/2009
4
A3
- Pendidikan Kesmas I (2 sks)
- Penyuluhan Kesmas/Pron
Kes IV
(2 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Genap
2008/2009
2
A4
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)
- Pendidikan Kesmas II (2 sks)
- Motivasi & Inovasi (2sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2009/2010
4
A5
- Pendidikan Kesmas I (2 sks)
- Penyuluhan Kesmas/Pron
Kes IV
(2 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Genap
2009/2010
2
A6
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)
- Pendidikan Kesmas II (2 sks)
- Motivasi & Inovasi (2sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2010/2011
4
A7
- Komunikasi Masyarakat dan
Humas (2 sks)
- Pendidikan Kemas I (2 sks)
(2)
Sub Jumlah memberi kuliah
Membimbing Seminar
1.
2.
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
19,5
--
--
---
1
(3)
Membimbing KKN,PKL
STIKES
1. PKL
MH.
2.
THAMRIN
3.
Dst.
Sub jumlah Membimbing KKN,PKL
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
No.
1
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Tempat/
Instansi
2
Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi
Genap
2009/2010
1
A8
1
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
4
5
3
-
-
Sub Jumlah Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi
Penguji Ujian Akhir
1.
2.
dst.
Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir
Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan
Sebagai
Penasehat
STIKES
2006/2007
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2006/2007
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2007/2008
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2007/2008
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2008/2009
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2008/2009
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2009/2010
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2009/2010
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2010/2011
Akademik Ganjil 2010/2011
MH.
Thamrin
Sub Jumlah Membina Kegiatan di bidang akademik dan
kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah
dst.
-
Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir Mengembangkan program
kuliah
Mengembangkan bahan pengajaran
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
6
-4
A9
4
A10
4
A11
4
A12
2
A13
18
-
-
(9)
(10)
(11)
(12)
dst.
Sub Jumlah Mengembangkan bahan pengajaran
Orasi Ilmiah
dst.
Sub jumlah Orasi Ilmiah
Menduduki jabatan pimpinan
Sub Jumlah Menduduki jabatan pimpinan
Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya
-
-
Sub Jumlah Membimbing dosen yang lebih rendah
jabatannya
Melakukan datasering dan pencakokan dosen
-
-
Sub Jumlah Melakukan datasering dan pencakokan dosen
-
JUMLAH
38,5
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani
(seperti Sesjur/Dekan)
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. N a m a
: Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
2. N I P
: 3. Jabatan
: Asisten Ahli (150), 1 September 2006
4. Unit Kerja
: STIKES MH. THAMRIN
Sub Unsur
No
1
1
Judul Karya Ilmiah
*)Nilai
angka
kredit
2
3
Angka kredit
menurut
Tim
penilai
Tim
Perguru
penilai
an
Pusat
Tinggi
4
5
Keteranga
n/
Bukti fisik
6
Menghasilkan karya ilmiah :
TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
-
Advokasi Dalam Promosi Penanggulangan
Pneumonia Balita
INTERAKSI
Tahun IV No. 10 Mei 2020
ISSN 0216-017X
Halaman 25-29 tidak terakreditasi.
10
10
B1
3
3
B2
-
-
-
-
-
-
13
13
TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. (2009)
-
Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Penyakit Diare Pada Anak Balita Di
Wilayah Kerja Puskesmas Pondok Bambu 1
Jakarta Timur Tahun 2009
2
3
4.
Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Mengedit/menyunting karya ilmiah
Membuat rancangan dan karya teknologi yang
dipatenkan
5.
Membuat rancangan dan karya
teknologi,rancangan karya seni
monumental/seni pertunjukan/
karya sastra
JUMLAH
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
3
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1
Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis
tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen
Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2
Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3
Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian pakar
(peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :
No
1
1
2
3.
Kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Bentuk
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
-
-
-
-
-
-
-
-
Intruktur
Desa
Sukadanau
Kec.
Cikarang
Barat
2007
1
Menduduki jabatan pimpinan pd
lembaga pemerintahan/ pejabat
negara yg harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
Menjalankan pengembangan hasil
pendidikan, dan penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/
penataran :
Pengabdian Pada Masyarakat dengan
tema :
- Pengembangan Pos Pembinaan Terpadu
Lanjut Usia (Pobindu Lansia)
C1
4
Pengabdian Pada Masyarakat dengan
tema :
- Mengembangkan Olah Raga Senam
Lansia, Senam Jantung Sehat, Senam
Osteoporosis
4.
Intruktur
PKK Desa
Sukadanau
Kec.
Cikarang
Barat
2008
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Memberi pelayanan kepada
masyarakat atau kegiatan lain yg
menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan
pembangunan
Membuat/menulis karya
pengabdian pada masyarakat yg
tidak dipublikasikan
5.
JUMLAH
C2
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :
No
1
(1)
Kegiatan penunjang tri
dharma PT
Keduduka
n/
Tingkat
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan
/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi :
5
(2)
Sub Jumlah Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan
tinggi :
Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :
-
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Sub Jumlah Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga
pemerintah :
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Sub Jumlah Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga
Sub Jumlah Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk
dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
Sub Jumlah Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan
Internasional
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
Sebagai Peserta :
- Pelatihan Jenjang Jabatan
Pelatiha
06-07Jakarta
1
Akademik di Kopertis
n
2009
Wilayah III
Sebagai Peserta :
- Pelatihan Penasehat
Pelatiha
12-06Jakarta
1
Akademik di Kopertis
n
2010
Wilayah III
Sub Jumlah Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
2
Mendapat tanda jasa/ penghargaan
Sub Jumlah Mendapat tanda jasa/ penghargaan
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
Sub Jumlah Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan
dan diedarkan secara Nasional
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora
Sub Jumlah Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
JUMLAH
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
LAIN-LAIN
1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris
Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka
kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor
dengan angka kredit 300).
2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode
penilaian (tidak persemester).
6
D1
D2
3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan
peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal
sama
4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat
pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.
5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke
Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah)
termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang
dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)
7
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Tanggal Penilaian :
I. I
1.
II
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT
Jabatan Fungsional/TMT1
Fakultas/Jurusan
Masa Kerja
Lama
Baru
Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO.
1
I
1 September 2006 s.d.
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
--Cirebon, 26 Oktober 1953
Wanita
S2
-Dosen Tetap, 1 September 2006
SKIKES MH. THAMRIN
SKIKES MH. THAMRIN
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta
b. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta
tambahan yang setingkat atau lebih
tinggi di luar bidang ilmunya
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional Dosen dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
Jumlah
A.
TRIDHAMA
PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN
PENGAJARAN
(1) Melaksanakan perkuliah/tutorial dan
membimbing menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan,
bengkel/studio/kebun
percobaan/teknologi pengajaran dan
praktek lapangan
(2) Membimbing Seminar Mahasiswa
(3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata
(KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
(4) Membimbing dan ikut mem-bimbing
dalam menghasilkan laporan akhir
studi/skripsi tesis/disertasi
(5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian
Akhir
19,5
19,5
1
1
8
NO.
1
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
(6) Membina kegiatan mahasiswa
dibidang Akademik dan
kemahasiswaan
(7) Mengembangkan program
kuliah : diktat, buku ajar
(8) Mengembangkan bahan pengajaran
(modul)
(9) Menyampaikan orasi ilmiah
(10) Menduduki jabatan pimpinan
Peruruan Tinggi
(11) Membimbing dosen yang lebih rendah
jabatan fungsionalnya
(12) Melaksanakan kegiatan deta- sering
dan pencangkokan dosen
Jumlah
b. MELAKSANAKANPENELITIAN
(1) Menghasilkan Karya Ilmiah
(2) Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
(3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah
(4) Menbuat rancangan dan karya
teknologi, yang dipatenkan
(5) Membuat rancangan dan karya
teknologi rancangan dan karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya
sastra
Jumlah
KEPADA
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
(1) Menduduki jabatan pimpinan pada
lembaga pemerintah/pejabat negara
yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
(2) Melaksanakan pengembangkan hasil
pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat
(3) Memberikan latihan/penyuluhan
penataran/ceramah pada masyarakat
(4) Memberi pelayanan kepada masya
rakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintah dan pembangunan
(5) Membuat/menulis karya pengabdi an
pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
18
18
38,5
38,5
13
13
13
13
2
2
2
2
9
NO.
1
II
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1) Menjadi anggota dalam suatu
Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
(2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada
lembaga Pemerintah
(3) Menjadi anggota Organisasi Profesi
(4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga
Pemerintah duduk dalam panitia antar
lembaga
(5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke
pertemuan Internasional
(6) Perperan serta aktif dalam pertemuan
ilmiah
(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan
(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah
yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
(9) Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
Jumlah
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
2
2
2
2
BAHAN YANG DINILAI
Jakarta,
2011
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen PTS/ Rektor
Universitas/Institut/Ketua Sekolah
Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*)
Drs. Soerodo, Apt.
IV
PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/
PERGURUAN TINGGI NEGERI/
PERGURUAN TINGGI SWASTA *)
Jakarta,
2011
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
Perguruan Tinggi Swasta/Koordinataor
Kopertis Wilayah III,
Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.
NIP. 19590622 198602 2 001
10
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
No.
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
1
2
3
4
5
6
UI
28-06-1986
-
UI
01-09-1999
-
A
Kegiatan Pendidikan
Ijazah S1 Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM)
Ijazah S2 Magister Kesehatan
Masyarakat (M.Kes)
-
Jumlah Kegiatan Pendidikan
B
Kegiatan Pengajaran
(1)
Melaksanakan Perkuliahan
Pendidikan/Promosi
Kesehatan II
(3 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2006/2007
1,5
A1
Genap
2006/2007
2
A2
- Motivasi & Inovasi (2 sks)
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
Praktek
Kesehatan
Masyarakat
(4 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2008/2009
4
A3
- Pendidikan Kesmas I (2 sks)
- Penyuluhan Kesmas/Pron
Kes IV
(2 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Genap
2008/2009
2
A4
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)
- Pendidikan Kesmas II (2 sks)
- Motivasi & Inovasi (2sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2009/2010
4
A5
- Pendidikan Kesmas I (2 sks)
- Penyuluhan Kesmas/Pron
Kes IV
(2 sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Genap
2009/2010
2
A6
- PKM/Promosi Kesehatan II (2
sks)
- PKM IV (Prom Kes) (2 sks)
- Pendidikan Kesmas II (2 sks)
- Motivasi & Inovasi (2sks)
STIKES
MH.
Thamrin
Ganjil
2010/2011
4
A7
- Komunikasi Masyarakat dan
Humas (2 sks)
- Pendidikan Kemas I (2 sks)
(2)
Sub Jumlah memberi kuliah
Membimbing Seminar
1.
2.
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
19,5
--
--
---
1
(3)
Membimbing KKN,PKL
STIKES
1. PKL
MH.
2.
THAMRIN
3.
Dst.
Sub jumlah Membimbing KKN,PKL
Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran
No.
1
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Tempat/
Instansi
2
Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi
Genap
2009/2010
1
A8
1
Tanggal
Jumlah
Angka Kredit
4
5
3
-
-
Sub Jumlah Membimbing Skripsi/Tesis/Disertasi
Penguji Ujian Akhir
1.
2.
dst.
Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir
Membina Kegiatan di bidang akademik dan kemahasiswaan
Sebagai
Penasehat
STIKES
2006/2007
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2006/2007
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2007/2008
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2007/2008
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2008/2009
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2008/2009
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2009/2010
Akademik
tahun
ajaran
MH.
2009/2010
Thamrin
Sebagai
Penasehat
STIKES
2010/2011
Akademik Ganjil 2010/2011
MH.
Thamrin
Sub Jumlah Membina Kegiatan di bidang akademik dan
kemahasiswaan
Mengembangkan program kuliah
dst.
-
Sub Jumlah Penguji Ujian Akhir Mengembangkan program
kuliah
Mengembangkan bahan pengajaran
Keteranga
n/ Bukti
Fisik
6
-4
A9
4
A10
4
A11
4
A12
2
A13
18
-
-
(9)
(10)
(11)
(12)
dst.
Sub Jumlah Mengembangkan bahan pengajaran
Orasi Ilmiah
dst.
Sub jumlah Orasi Ilmiah
Menduduki jabatan pimpinan
Sub Jumlah Menduduki jabatan pimpinan
Membimbing dosen yang lebih rendah jabatannya
-
-
Sub Jumlah Membimbing dosen yang lebih rendah
jabatannya
Melakukan datasering dan pencakokan dosen
-
-
Sub Jumlah Melakukan datasering dan pencakokan dosen
-
JUMLAH
38,5
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani
(seperti Sesjur/Dekan)
DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/NIP PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. N a m a
: Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
2. N I P
: 3. Jabatan
: Asisten Ahli (150), 1 September 2006
4. Unit Kerja
: STIKES MH. THAMRIN
Sub Unsur
No
1
1
Judul Karya Ilmiah
*)Nilai
angka
kredit
2
3
Angka kredit
menurut
Tim
penilai
Tim
Perguru
penilai
an
Pusat
Tinggi
4
5
Keteranga
n/
Bukti fisik
6
Menghasilkan karya ilmiah :
TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
-
Advokasi Dalam Promosi Penanggulangan
Pneumonia Balita
INTERAKSI
Tahun IV No. 10 Mei 2020
ISSN 0216-017X
Halaman 25-29 tidak terakreditasi.
10
10
B1
3
3
B2
-
-
-
-
-
-
13
13
TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes. (2009)
-
Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Penyakit Diare Pada Anak Balita Di
Wilayah Kerja Puskesmas Pondok Bambu 1
Jakarta Timur Tahun 2009
2
3
4.
Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Mengedit/menyunting karya ilmiah
Membuat rancangan dan karya teknologi yang
dipatenkan
5.
Membuat rancangan dan karya
teknologi,rancangan karya seni
monumental/seni pertunjukan/
karya sastra
JUMLAH
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
3
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1
Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis
tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen
Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2
Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3
Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian pakar
(peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :
No
1
1
2
3.
Kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
Bentuk
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
-
-
-
-
-
-
-
-
Intruktur
Desa
Sukadanau
Kec.
Cikarang
Barat
2007
1
Menduduki jabatan pimpinan pd
lembaga pemerintahan/ pejabat
negara yg harus dibebaskan dari
jabatan organiknya
Menjalankan pengembangan hasil
pendidikan, dan penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/
penataran :
Pengabdian Pada Masyarakat dengan
tema :
- Pengembangan Pos Pembinaan Terpadu
Lanjut Usia (Pobindu Lansia)
C1
4
Pengabdian Pada Masyarakat dengan
tema :
- Mengembangkan Olah Raga Senam
Lansia, Senam Jantung Sehat, Senam
Osteoporosis
4.
Intruktur
PKK Desa
Sukadanau
Kec.
Cikarang
Barat
2008
1
-
-
-
-
-
-
-
-
Memberi pelayanan kepada
masyarakat atau kegiatan lain yg
menunjang pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan
pembangunan
Membuat/menulis karya
pengabdian pada masyarakat yg
tidak dipublikasikan
5.
JUMLAH
C2
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
1.
2.
3.
4.
5.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
DRS. SOERODO, Apt.
--Ketua
STIKES MH. THAMRIN
Menyatahan bahwa :
6.
7.
8..
9.
10.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
Asisten Ahli (150), 1 September 2006
STIKES MH. THAMRIN
telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :
No
1
(1)
Kegiatan penunjang tri
dharma PT
Keduduka
n/
Tingkat
Tempat/
Instansi
Tanggal
Jumlah
Angka
kredit
Keterangan
/
Bukti fisik
2
3
4
5
6
7
Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan tinggi :
5
(2)
Sub Jumlah Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan perguruan
tinggi :
Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga pemerintah :
-
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Sub Jumlah Menjadi anggota panitia/ badan pada lembaga
pemerintah :
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Sub Jumlah Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga
Sub Jumlah Mewakili Perguruan Tinggi/ Lembaga Pemerintah duduk
dalam panitia antar lembaga
Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
Sub Jumlah Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan
Internasional
Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
Sebagai Peserta :
- Pelatihan Jenjang Jabatan
Pelatiha
06-07Jakarta
1
Akademik di Kopertis
n
2009
Wilayah III
Sebagai Peserta :
- Pelatihan Penasehat
Pelatiha
12-06Jakarta
1
Akademik di Kopertis
n
2010
Wilayah III
Sub Jumlah Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
2
Mendapat tanda jasa/ penghargaan
Sub Jumlah Mendapat tanda jasa/ penghargaan
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
Sub Jumlah Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan
dan diedarkan secara Nasional
Mempunyai prestasi di bidang olahraga/Humaniora
Sub Jumlah Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
JUMLAH
2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,
2011
Ketua STIKES MH. THAMRIN,
Drs. Soerodo, Apt.
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)
LAIN-LAIN
1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada Sekretaris
Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan jumlah angka
kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor
dengan angka kredit 300).
2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu periode
penilaian (tidak persemester).
6
D1
D2
3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga diperlukan
peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan akademiknya minimal
sama
4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat
pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.
5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan untuk ke
Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah)
termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek yang
dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama kehidupan kampus)
7
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Tanggal Penilaian :
I. I
1.
II
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT
Jabatan Fungsional/TMT1
Fakultas/Jurusan
Masa Kerja
Lama
Baru
Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO.
1
I
1 September 2006 s.d.
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
Hj. TANTY HERAWATY, SKM., M.Kes.
--Cirebon, 26 Oktober 1953
Wanita
S2
-Dosen Tetap, 1 September 2006
SKIKES MH. THAMRIN
SKIKES MH. THAMRIN
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta
b. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta
tambahan yang setingkat atau lebih
tinggi di luar bidang ilmunya
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional Dosen dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
Jumlah
A.
TRIDHAMA
PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN
PENGAJARAN
(1) Melaksanakan perkuliah/tutorial dan
membimbing menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan,
bengkel/studio/kebun
percobaan/teknologi pengajaran dan
praktek lapangan
(2) Membimbing Seminar Mahasiswa
(3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata
(KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN),
Praktek Kerja Lapangan (PKL)
(4) Membimbing dan ikut mem-bimbing
dalam menghasilkan laporan akhir
studi/skripsi tesis/disertasi
(5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian
Akhir
19,5
19,5
1
1
8
NO.
1
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
(6) Membina kegiatan mahasiswa
dibidang Akademik dan
kemahasiswaan
(7) Mengembangkan program
kuliah : diktat, buku ajar
(8) Mengembangkan bahan pengajaran
(modul)
(9) Menyampaikan orasi ilmiah
(10) Menduduki jabatan pimpinan
Peruruan Tinggi
(11) Membimbing dosen yang lebih rendah
jabatan fungsionalnya
(12) Melaksanakan kegiatan deta- sering
dan pencangkokan dosen
Jumlah
b. MELAKSANAKANPENELITIAN
(1) Menghasilkan Karya Ilmiah
(2) Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
(3) Mengedit/menyunting Karya Ilmiah
(4) Menbuat rancangan dan karya
teknologi, yang dipatenkan
(5) Membuat rancangan dan karya
teknologi rancangan dan karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya
sastra
Jumlah
KEPADA
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
(1) Menduduki jabatan pimpinan pada
lembaga pemerintah/pejabat negara
yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
(2) Melaksanakan pengembangkan hasil
pendidikan dan penelitian yang dapat
dimanfaatkan oleh masyarakat
(3) Memberikan latihan/penyuluhan
penataran/ceramah pada masyarakat
(4) Memberi pelayanan kepada masya
rakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintah dan pembangunan
(5) Membuat/menulis karya pengabdi an
pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
18
18
38,5
38,5
13
13
13
13
2
2
2
2
9
NO.
1
II
UNSUR DAN SUB UNSUR
2
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1) Menjadi anggota dalam suatu
Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
(2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada
lembaga Pemerintah
(3) Menjadi anggota Organisasi Profesi
(4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga
Pemerintah duduk dalam panitia antar
lembaga
(5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke
pertemuan Internasional
(6) Perperan serta aktif dalam pertemuan
ilmiah
(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan
(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah
yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
(9) Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
Jumlah
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama
Baru
Jumlah Lama
Baru
Jumlah
3
4
5
6
7
8
2
2
2
2
BAHAN YANG DINILAI
Jakarta,
2011
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen PTS/ Rektor
Universitas/Institut/Ketua Sekolah
Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*)
Drs. Soerodo, Apt.
IV
PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/
PERGURUAN TINGGI NEGERI/
PERGURUAN TINGGI SWASTA *)
Jakarta,
2011
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
Perguruan Tinggi Swasta/Koordinataor
Kopertis Wilayah III,
Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA.
NIP. 19590622 198602 2 001
10