PUBLIKASI PENDIDIKAN: Contoh Pengisian Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK) Dosen

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

:
:
:
:
:

Siti Fatimah, S.Kp
0304047202
-Direktur
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

:
:
:
:
:

Aam Sumadi, S.Kep
--Dosen
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran

Tempat/ Instansi

Tanggal

Jumlah
Angka
Kredit

Ket./
Bukti
Fisik

a

b

c

d

e

f

A

Univ. Indonesia

04-02-2006

(2)

Kegiatan Pendidikan
Mendapat Ijazah S1 Sarjana
Keperawatan
Memperoleh Ijazah yg tdk
sebidang (tambahan)

-

-

(3)

Mengikuti Diklat fungsional
dosen (AA,Pekerti dll)

-

-

Akper AsSyafiiyah

Ganjil
2006/2007

Akper AsSyafiiyah

Genap
2006/2007

Akper AsSyafiiyah

Ganjil
2007/2008

Akper AsSyafiiyah

Genap
2007/2008

Akper AsSyafiiyah

Ganjil
2008/2009

Akper AsSyafiiyah

Genap
2008/2009

Akper AsSyafiiyah

Ganjil
2009/2010

Akper AsSyafiiyah

Genap
2009/2010

-

-

-

-

No.

(1)

B
(1)

(2)

(3)

Jumlah Kegiatan Pendidikan
Kegiatan Pengajaran
Melaksanakan Perkuliahan
- Fisiologi & Kimia (2 sks)
- Keper Medikal Bedah I (2
sks)
- Keper Medikal Bedah III (2

sks)
- Anatomi (2 sks)
- Fisiologi & Biokimia (2 sks)
- Keper Medikal Bedah I (2
sks)
- Keper Medikal Bedah III (2
sks)
- Keper Medikal Bedah I (3
sks)
- Keper Medikal Bedah IV (3
sks)
- Keper Medikal Bedah III (2
sks)
- Keper Medikal Bedah I (3
sks)
- Keper Medikal Bedah IV (3
sks)
- Keper Medikal Bedah III (2
sks)
Sub Jumlah memberi kuliah

Membimbing Seminar
1
2.
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
Membimbing KKN,PKL

1

1.
2.
3.
Dst.
Sub jumlah

No.
a

(4)

-

-

-

-

Kegiatan Pendidikan dan
Pengajaran

Tempat/ Instansi

Tanggal

Jumlah
Angka
Kredit

Ket./

Bukti
Fisik

b

c

d

e

f

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Membimbing
Skripsi/Tesis/Disertasi
1.
2.
3.
Dst.

(5)

(6)

Sub Jumlah
Penguji Ujian Akhir
1.
2.
dst.
Sub Jumlah
Membina Kegiatan di bidang
akademik dan
kemahasiswaan
-

dst.
Sub Jumlah
(7) Mengembangkan program
kuliah
dst.
(8) Mengembangkan bahan
pengajaran
dst.
Sub Jumlah
(9) Orasi Ilmiah
dst.
Sub jumlah
(10) Menduduki jabatan
pimpinan
dst.
Sub Jumlah
(11) Membimbing dosen yang
lebih rendah jabatannya
dst.
Sub Jumlah
(12) Melakukan datasering dan
pencakokan dosen
dst.
Sub Jumlah

2

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,

Juni 2010
Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL/DOSEN YANG DINILAI :
Nama
N I P /NIDN
Pangkat/Golongan
ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja

: Aam Sumadi, S.Kep
: -: -: Dosen
: Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Sub
Unsur
N
o
a

1

Judul Karya Ilmiah

*)Nilai
angka
kredit

b

c

Angka kredit
menurut
Tim
Tim
penilai
penilai
Pergurua
Pusat
n Tinggi
d

e

Ket./
Bukti
fisik
f

Menghasilkan karya ilmiah :
Aam Sumadi
”Hubungan Metode Bimbingan
Preceptoship Terhadap Kesiapan
Perawat Baru di Rumah Sakit Haji”
Aam Sumadi
”Peran Pers Terkini Dalam
Keperawatan Endoskopi”
Aam Sumadi
”Penerapan Patient Safety Denagn
Pengaturan Penjadwalan Operasi Di
Unit Kamar Bedah RS Haji Jakarta”

2
3
4.
5.

Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
Mengedit/menyunting karya ilmiah
Membuat rancangan dan karya
teknologi yang dipatenkan
Membuat rancangan dan karya
teknologi, rancangan karya seni
monumental/seni
pertunjukan/karya sastra
JUMLAH
Jakarta,

Juni 2010
Direktur,

3

Siti Fatimah, S.Kp
Catatan :
1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian;
halaman berapa; penulis tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun
terbit; internasional; nasional terakreditasai Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2 Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3 Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan
setelah ada penilaian pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.
(masing-masing lembar terpisah, kemudian dirata-ratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

:
:
:
:
:

Siti Fatimah, S.Kp
0304047202
-Direktur
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

:
:
:
:
:

Aam Sumadi, S.Kep
--Dosen
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :
N
o
a

1

2

Kegiatan pengabdian
kepada masyarakat

Bentuk

Tempat/
Instansi

Tanggal

Jumlah
Angka
kredit

Ket./
Bukti
fisik

b

c

d

e

f

a

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Menduduki jabatan pimpinan
pd lembaga pemerintahan/
pejabat negara yg harus
dibebaskan dari jabatan
organiknya
Menjalankan pengembangan
hasil pendidikan, dan penelitian
yg dapat dimanfaatkan oleh

4

3.

4.

5.

masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/
penataran
Sebagai Pembicara Endoskopi
Gastrointestinal Diagnostik
Mutakhir
Sebagai Moderator Patient
Safety In Perioperative Nursing
Memberi pelayanan kepada
masyarakat atau kegiatan lain
yg menunjang pelaksanaan
tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
Membuat/menulis karya
pengabdian pada masyarakat
yg tidak dipublikasikan

-

-

-

-

-

Simposiun

Hotel
Acacia

Seminar

DPD
HIPKABI
DKI Jakarta

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,

Juni 2010
Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

:
:
:
:
:

Siti Fatimah, S.Kp
0304047202
-Direktur
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

:
:
:
:
:

Aam Sumadi, S.Kep
--Dosen
Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama
2. N I P /NIDN
3. Pangkat/Golongan ruang
4. Jabatan Fungsional
5. Unit Kerja

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :
5

N
o
1
1
2

Kegiatan penunjang tri
dharma PT

Tempat/
Instansi

Tanggal

3

4

5

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pelatihan

Yayasan
Ambulans
Gawat Darurat
118

Panitia

Akper AsSyafiiyah

Panitia

PPEGI & PEGI

Simposiun

Persatuan
Perawat
Nasional di
Surabaya

2
Menjadi anggota dalam
suatu panitia/badan
perguruan tinggi
Menjadi anggota
panitia/ badan padA
lembaga pemerintah
Sebagai Peserta Basic
Life Support
Sebagai Panitia Khitanan
Massal Kita Tingkatkan
Kepedulian Sosial & Tali
Ukhuwah Islamiyah
Sebagai Panitia Program
Sertifikasi Perawat
Endoskopi
Gastrointestinal
Sebagai Peserta
Perkembangan
Keperawatan Endoskopi
Gastrointestinal Dlm
Manghadapi penyakit
Infeksi
Sebagai Peserta Rapat
Kerja Nasional II
Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
Sebagai Peserta
Operating Room
Management Course
Sebagai Peserta Penguji
Kompetensi Bagi Perawat
Ak. V

3

Keduduka
n/
Tingkat

Jumla
h
Angk
a
kredi
t
6

Pelatihan

Pelatihan

Pelatihan

Ket./
Bukti
fisik
7

Pengurus Pusat
Persatuan
Perawat
Nasional
Himpunan
Perawat Kamar
Bedah
Indonesia
Depkes RI

Mempunyai prestasi di
bidang olah
raga/humaniora
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta,

Juni 2010
Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp
Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti
Sesjur/Dekan)

6

LAIN-LAIN :
1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator
kepada Sekretaris Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk
jabatan/pangkat dengan jumlah angka kreditnya (misal ke
Lektor Kepala dengan angka kredit 550 walaupun dari Lektor
dengan angka kredit 300).
2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian
dibuat dalam satu periode penilaian (tidak persemester).
3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal
sehingga diperlukan peer review yang sebidang minimal 2
orang dan jabatan akademiknya minimal sama.
4. Jika
yang
diusulkan
Ketua
Jurusan
maka
yang
menandatangani Surat pernyataan/daftar penelitian adalah
pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.
5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan
Pertimbangan untuk ke Lektor Kepala) perlu disebutkan
Bidang Ilmu Yang Diusulkan (bukan matakuliah) termasuk
jabatan/pangkat dan angka kredit yang diusulkan. (aspek
yang
dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama
kehidupan kampus)

7

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Tanggal Penilaian :
I.
I
1.

II
NO.
1
I

KETERANGAN PERORANGAN

NAMA
NIP
Nomor Seri KARPEG

Aam Sumadi, S.Kep
---

Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT
Jabatan Fungsional/TMT
Fakultas/Jurusan
Masa Kerja
Lama
Baru
Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI

Indramayu, 03 Juni 1972
Laki-Laki
S1 Keperawatan
-Dosen
--

UNSUR DAN SUB UNSUR
2
UNSUR UTAMA
A.
PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan
sekolah dan memperoleh
elar/sebutan/ijazah/akta
b. Mengikuti pendidikan
sekolah dan memperoleh
gelar/sebutan/ijazah akta
tambahan yang setingkat
atau lebih tinggi di luar
bidang ilmunya
c. Mengikuti pendidikan dan
pelatihan fungsional Dosen
dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan
Pelatihan

Akademi Keperawatan As-Syafiiyah
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
3
4
5
6
7
8

Jumlah
B. TRIDHAMA PERGURUAN
TINGGI
a. MELAKSANAKAN
PENDIDIKAN DAN
PENGAJARAN
(1) Melaksanakan
perkuliah/tutorial dan
membimbing menguji
serta menyelenggarakan
pendidikan di
laboratorium, praktek
keguruan,
bengkel/studio/kebun

8

percobaan/teknologi
pengajaran dan praktek
lapangan
(2) Membimbing Seminar
Mahasiswa
(3) Membimbing Kuliah Kerja
Nyata (KKN), Praktek Kerja
Nyata (PKN), Praktek Kerja
Lapangan (PKL)
(4) Membimbing dan ikut
mem-bimbing dalam
menghasilkan laporan
akhir studi/skripsi
tesis/disertasi
(5) Bertugas sebagai penguji
pada Ujian Akhir

NO.

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2
(6) Membina kegiatan
mahasiswa dibidang
Akademik dan
kemahasiswaan
(7) Mengembangkan program
kuliah : diktat, buku ajar
(8) Mengembangkan bahan
pengajaran (modul)
(9) Menyampaikan orasi ilmiah

Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
3
4
5
6
7
8

(10) Menduduki jabatan
pimpinan
Peruruan
Tinggi
(11) Membimbing dosen yang
lebih rendah jabatan
fungsionalnya
(12) Melaksanakan kegiatan
deta- sering dan
pencangkokan dosen
Jumlah
b.

MELAKSANAKANPENELITIAN
(1) Menghasilkan Karya
Ilmiah
(2)
Menerjemahkan/menyadur
buku
ilmiah
(3) Mengedit/menyunting
Karya Ilmiah
(4) Menbuat rancangan dan
karya teknologi, yang
dipatenkan
(5) Membuat rancangan dan
karya teknologi rancangan
dan karya seni

9

monumental/seni
pertunjukan/karya sastra
Jumlah
c. MELAKSANAKAN
PENGABDIAN
KEPADA
MASYARAKAT
(1) Menduduki jabatan
pimpinan pada lembaga
pemerintah/pejabat negara
yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
(2) Melaksanakan
pengembangkan hasil
pendidikan dan penelitian
yang dapat dimanfaatkan
oleh masyarakat
(3) Memberikan
latihan/penyuluhan
penataran/ceramah pada
masyarakat
(4) Memberi pelayanan
kepada masya rakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan
tugas umum pemerintah
dan pembangunan
(5) Membuat/menulis karya
pengabdi an pada
masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah

NO.
1
II

UNSUR DAN SUB UNSUR
2

Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/
Tim Penilai
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
3
4
5
6
7
8

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1) Menjadi anggota dalam suatu
Panitia/Badan pada Perguruan
Tinggi
(2) Menjadi anggota Panitia/Badan
pada lembaga Pemerintah
(3) Menjadi anggota Organisasi
Profesi
(4) Mewakili Perguruan
Tinggi/Lembaga Pemerintah
duduk dalam panitia antar
lembaga
(5) Menjadi Anggota delegasi
Nasional ke pertemuan
Internasional
(6) Perperan serta aktif dalam
pertemuan ilmiah

10

(7) Mendapat tanda
jasa/penghargaan
(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke
bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
(9) Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
Jumlah
III

BAHAN YANG DINILAI
Jakarta,
Juni 2010
Ketua Tim Penilai Jabatan
Dosen PTS/ Rektor
Universitas/Institut/Ketua
Sekolah Tinggi/Direktur
Akademi/ Politeknik,*)

( Siti Fatimah, S.Kp )
IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/
PERGURUAN TINGGI NEGERI/
PERGURUAN TINGGI SWASTA *)
Jakarta,
Juni 2010
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
Perguruan Tinggi
Swasta/Koordinataor Kopertis
Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA
NIP. 19590622 198602 2 001

11