SURAT IZIN KULIAH ATIRTA13

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK

SEKOLAH DASAR NEGERI …………………
Jl. Raya …………………………………………………………..
SURAT IZIN KULIAH
NOMOR : 800/05-SD/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Mancagahar I Kecamatan
Pameungpeuk Kabupaten Garut, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
Jabatan
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja

: ………………………..
: ………………………..
: ………………………….

…………………………
: Guru Kelas
: SMA
: ………………………..
UPTD Pendidikan Kec. ……………..

Untuk mengikuti Program S.1 PGSD Universitas Terbuka tahun 2017 sampai selesai.
Demikian surat izin ini diberikan dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pameungpeuk, 04 Maret 2017
Kepala Sekolah

…………………, S.Pd.SD
NIP. 196005131982012004

SEKOLAH KITA