FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ANAK LAMPIRAN I-C : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama Lengkap

2

NIP

3

Pangkat dan golongan ruang

4

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5

Jenis Kelamin

6

Agama

7

Status Perkawinan

Pria / Wanita x)

Belum kawin / kawin / janda / duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

8

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

9

Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

1

2

3

JURUSAN
4

STTB/TANDA
LULUS/IJASAH
TAHUN
5

6

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
7

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

TEMPAT

1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III/Akademi
7 D.IV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi….

2 Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA KURSUS/LATIHAN

1

2

IJASAH/TANDA
LAMANYA/TGL/
LULUS/SURAT
BLN/THN/S/D/T
KETERANGAN
GL/BL/TH
TAHUN
3
4

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO

1

GOL
BERLAKU
RUANG TERHITUNG
PANGKAT
MULAI
PENGGAJI
TANGGAL
AN
2

3

4

GAJI
POKOK
5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
6

NOMOR
7

TGL
8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman Jabatan Pekerjaan

NO

1

JABATAN/
PEKERJA
AN
2

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL
RUANG
PENGGA

JIAN

GAJI
POKOK

4

5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
6

NOMOR
7

TGL
8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG / STYA
LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

LAMA

NAMA NEGERA/INSTANSI
YANG MEMBERI

1

2

3

4

5

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO

NEGARA

TUJUAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA
1 Isteri / Suami
NO

NAMA

1

2

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
3

4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

6

7

2 Anak
NO

NAMA

1

2

JENIS
TEMPAT TANGGA
KELAMIN LAHIR
L LAHIR
3
4
5

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3 Bapak dan Ibu Kandung
NO

NAMA

1

2

TANGGAL LAHIR /
UMUR
3
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

PEKERJAAN

KETERANGAN

4

5

4 Bapak dan Ibu Mertua
NO

NAMA

1

2

TANGGAL LAHIR /
UMUR
3

5 Saudara Kandung
NO

NAMA

1

2

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL LAHIR /
UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

5

6

VII KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Selama selesai pendidikan atau selama menjadi pegawai
NO

NAMA ORGANISASI

1

2

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT
5

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
6

VIII KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO

NAMA KETERANGAN

1

2

PEJABAT

NOMOR

3

4

TANGGAL
5

1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah.

………………………………..
yang membuat

Materai
Rp.6000,(…………………………..)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret harus tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda -