Surat keterangan ambil Ijasah

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN
IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :
Nama

:

………………………………………………………….

NPM

:

………………………………………………………….

Program Studi

:

………………………………………………………….

Departemen

:

………………………………………………………….

Tanggal Lulus

:

………………………………………………………….

No.Telp/HP

:

………………………………………………………….

Untuk mengambil Ijazah dan Transkrip nilai asli Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dikarenakan mahasiswa yang bersangkutan

sudah menyelesaikan kewajibannya di Program Studi, diantaranya :
1. Menyerahkan Skripsi/Tesis/Disertasi yang telah ditandatangani oleh pembimbing
dan penguji
2. ……………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………...
Demikian surat keterangan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.
Depok,………………………………….
Ketua Dep./Ketua Pogram Studi
Departemen……………………………..

(………………………………………)
NIP.