SURAT PERNYATAAN IJASAH

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUJADI

Nama anak

: MUHAMMAD NUR FIDIN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,08 AGUSTUS 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua

Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala

h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUWARLAN

Nama anak

: DAVID KURNIAWAN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,26 APRIL 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r

: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: PRIYANTO

Nama anak

: AMIR RICKY SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,08 APRIL 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala

h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: NARDI

Nama anak

: RIKI SETIAWAN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,07 MARET 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: PARJO

Nama anak

: WULAN KHOIIRUN NISFAH

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,11 APRIL 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: IMAM BASKORO

Nama anak

: IMADE IRAWAN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,26 FEBRUARI 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUWARTO

Nama anak

: AHMAD SAIFUL ARIPIN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,12 APRIL 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: MASRUKIN

Nama anak

: MUHAMMAD MUSTAQIM

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,28 JULI 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: MASRUKIN

Nama anak

: MUHAMMAD MUSTOFA

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,28 APRIL 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUPRIYONO

Nama anak

: FINA DAMAYANTI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,24 DESEMBER 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SOLIKIN

Nama anak

: LINA SARI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,20 FEBRUARI 2004
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SADI

Nama anak

: SULISTYOWATI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,28 SEPTEMBER 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: MOHAMAD NASIKIN

Nama anak

: MUHAMAD AHYAR MUHTAROM

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,30 MARET 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUPARNO

Nama anak

: SELA MARSELANI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,28 NOVEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUPARNO

Nama anak

: SELI MARSELINA

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,28 NOVEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: KAMIT

Nama anak

: JELITA ASTI PUSPITASARI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,01 MARET 2004
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: RAKIMAN

Nama anak

: IMAM ARIFIN

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,08 MARET 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUKAMTO

Nama anak

: KHARISMA FITRI ASTUTI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,07 DESEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUWARDI

Nama anak

: RODLI SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,30 APRIL 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SAMAD

Nama anak

: PEDET PUJI SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,26 DESEMBER 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: JOKO PURYANTO

Nama anak

: AHMAD DENI KUNCORO

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,30 OKTOBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: RAMIN

Nama anak

: MUNTARININGSIH

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,11 FEBRUARI 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUGIYONO

Nama anak

: RIKA RAHMAWATI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,24 JUNI 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: PARNO

Nama anak

: NAFA NUR AINI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,26 NOVEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUNARTO

Nama anak

: NURUL INAYAH

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,07 FEBRUARI 2004
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: HURI

Nama anak

: REFI RAHMAWATI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,03 JULI 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: DARJI

Nama anak

: AMALIA ROMADHONI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,15 NOVEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUTRISNO

Nama anak

: HERLINA MUTIARA SINTA

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,14 MARET 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: SUPATMAN

Nama anak

: UMI NURAINI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,03 SEPTEMBER 2003
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisan Ijasah siswa-siswi SDN 3 Tarub tahun pelajaran 2014/2015 maka biodata
orang tua dan anak di ketik berdasarkan akta kelahiran yang sudah dikumpulkan sebagai berikut :
Nama Orang Tua

: KURDI

Nama anak

: PUTRI JINANTI

Tempat Tanggal Lahir anak :GROBOGAN,15 SEPTEMBER 2002
Alamat

:Desa Tarub

Menerangkan bawah data di atas adalah sebagai berikut:
Nama Orang Tua
Nama Anak
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r
: Bena
r

Sala
h
Sala
h
Sala
h
Sala
h

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dasar penulisan Ijasah
dan apabila terjadi kepalsuan atau kesalahan dalam penulisan Ijasah yang sudah sesuai dengan surat
pernyataan ini saya tidak akan menuntut pihak sekolah.
NB :
1.

Jika biodata yang di ketik sesuai dengan akta kelahiran diatas terdapat kesalah

mohon

dibenarkan pada kolom dibawah ini serta melampirkan perubahannya.
2.

jika sudah benar tidak diwajibkan mengisi kolom dibawah ini
Biodata Orang Tua
Nama

:........................................................

Alamat

:........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa
Biodata Anak
Nama

:.........................................................

Tempat/Tgl Lahir

:.........................................................

Alamat

: ........................................................
Tarub,

Mengetahui
Kepala SDN 3 Tarub

(GUN BAMBANG,S.Pd)
NIP. 19650615 199307 1001

Yang Menyatakan
Orang Tua

(............................................)

SURAT PERNYATAAN
BIODATA ANAK SEBAGAI DASAR PENULISAN IJASAH
SD NEGERI 3 TARUB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Sebagai bahan dasar penulisa