PERMOHONAN PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I baru
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 19 TAHUN 2017
TENTANG
TATA
CARA
PENYALURAN
DAN
PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap I
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap I Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun .......
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap I 30% (tiga
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan PTPKD;
2. Peraturan Desa tentang APB Desa yang sudah diundangkan untuk tahun
yang berjalan dan sudah memasukkan Besaran ADD yang akan diterima
desa;
3. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan
untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD
100% (seratus perseratus) dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD;
4. Laporan realisasi penggunaan ADD tahap terakhir tahun sebelumnya;
5. Surat tanda bukti pembayaran;
6. Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LPPD) tahun sebelumnya;
7. Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap I;
8. Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
9. Foto copy KTP penerima ADD;
10. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD
Tahap I, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan
11. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap II
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap II Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun ........
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap II 40% (empat
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan
untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD
100% dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD;
2.
3.
4.
5.
6.
Laporan Pertanggungjawaban APBDesa tahun sebelumnya;
laporan realisasi penggunaan ADD Tahap I;
Surat tanda bukti pembayaran;
Rencana Penggunaan ADD 40% (empat puluh perseratus) Tahap II;
Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
7. Foto copy KTP penerima ADD;
8. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD
Tahap II, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan
9. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap III
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap III Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun .......
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap III 30% (tiga
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah
disahkan untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana
Penggunaan ADD 100% (seratus perseratus) dan daftar rincian
Rencana Penggunaan ADD;
2. laporan realisasi penggunaan ADD Tahap II;
3. Surat tanda bukti pembayaran;
4. Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap III;
5. Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
6. Foto copy KTP penerima ADD;
7. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan
ADD Tahap III, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan;
8. Nomor Pokok Wajib Pajak.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)
PERATURAN BUPATI SUKOHARJO
NOMOR 19 TAHUN 2017
TENTANG
TATA
CARA
PENYALURAN
DAN
PENGELOLAAN ALOKASI DANA DESA
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap I
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap I Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun .......
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap I 30% (tiga
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan PTPKD;
2. Peraturan Desa tentang APB Desa yang sudah diundangkan untuk tahun
yang berjalan dan sudah memasukkan Besaran ADD yang akan diterima
desa;
3. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan
untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD
100% (seratus perseratus) dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD;
4. Laporan realisasi penggunaan ADD tahap terakhir tahun sebelumnya;
5. Surat tanda bukti pembayaran;
6. Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa (LPPD) tahun sebelumnya;
7. Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap I;
8. Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
9. Foto copy KTP penerima ADD;
10. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD
Tahap I, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan
11. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap II
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap II Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun ........
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap II 40% (empat
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah disahkan
untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana Penggunaan ADD
100% dan daftar rincian Rencana Penggunaan ADD;
2.
3.
4.
5.
6.
Laporan Pertanggungjawaban APBDesa tahun sebelumnya;
laporan realisasi penggunaan ADD Tahap I;
Surat tanda bukti pembayaran;
Rencana Penggunaan ADD 40% (empat puluh perseratus) Tahap II;
Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
7. Foto copy KTP penerima ADD;
8. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan ADD
Tahap II, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan
9. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)
Contoh Format Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap III
KOP PEMERINTAH DESA
Nomor
Lampiran
Perihal
:
/
/ ........
: 1 (satu) bendel.
: Permohonan Pencairan ADD
Tahap III Desa...... Kec. ....
..........................., ...................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor ..... Tahun .......
tanggal ........... tentang Pedoman Pelaksanaan Alokasi Dana Desa dan
Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor ..................... tanggal .....................
tentang Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa se Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran ............., bersama ini kami mengajukan Pencairan
Bantuan ADD Desa .............. Kecamatan .................. Tahap III 30% (tiga
puluh per seratus) sebesar Rp.................... (.....dengan huruf.......) untuk
Tahun Anggaran ........ dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Keputusan Kepala Desa tentang Penggunaan ADD yang sudah
disahkan untuk tahun yang berjalan dengan lampiran Rencana
Penggunaan ADD 100% (seratus perseratus) dan daftar rincian
Rencana Penggunaan ADD;
2. laporan realisasi penggunaan ADD Tahap II;
3. Surat tanda bukti pembayaran;
4. Rencana Penggunaan ADD 30% (tiga puluh perseratus) Tahap III;
5. Foto copy nomor rekening Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas Nama
pemerintah desa;
6. Foto copy KTP penerima ADD;
7. surat pernyataan pakta integritas tanggung jawab mutlak penggunaan
ADD Tahap III, bermaterai 6.000,00 (enam ribu rupiah); dan;
8. Nomor Pokok Wajib Pajak.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Kepala Desa ......................
Camat ...........................
..................................
...............................................
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukoharjo
(................ Nama ...............)
Pangkat
NIP......................................
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga)