Gambaran Faktor Risko Penyebab Konstipasi dan Pola BAB pada Lansia di Desa Ajijahe, Kab.Karo

Lampiran 1
J ADWAL TENTATIF PENELITIAN
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Aktivitas
Penelitian
Minggu KePengajuan judul
penelitian

Menyusun
proposal
Menyerahkan
proposal
penelitian
Ujian sidang
proposal
Revisi proposal
Uji validitas &
Reliabilitas
Pengumpulan
data
Analisa data
Pengajuan sidang
skripsi
Ujian sidang
skripsi
Revisi skripsi
Mengunpulkan
skripsi


Sept
201
5

Oktober

November

2015

2015

Januari
Desember
2015

2016

Februari

2016

Maret
2016

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

April
2016

Mei

Juni

Juli

2016

2016


2016

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Universitas Sumatera Utara

INFORM CONSENT
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Nama Peneliti

: Novitasari Napitupulu

NIM

: 121101131

Judul Penelitian

:Gambaran Faktor Risiko Penyebab


Konstipasi dan Pola BAB

pada Lansia di Desa Ajijahe, Kab.Karo.
Peneliti adalah mahasiswa program studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian dengan tujuan
untuk mengidentifikasi gambaran faktor risiko penyebab konstipasi dan pola BAB pada lansia
di Desa Ajijahe, Kab.Karo.
Saya sebagai peneliti untuk mencapai tujuan penelitian ini, mengharapkan partisipasi
bapak/ibu/saudara sebagai responden untuk mengisi kuisioner yang akan penelti berikan.
Hasil pengisian kuisioner oleh responden, peneliti akan menjamin kerahasiaan dan tidak ada
orang lain yang membacanya selain peneliti sendiri. Semua data dan informasi yang didapat
dari bapak/ibu/saudara akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian dalam
mengembangkan ilmu keperawatan dan sebagai bukti penelitian yang benar atau sah dalam
penelitian.
Keikutsertaan sebagai responden dalm penelitian ini bersifat sukarela, jika tidak
berkenan menjadi responden, bapak/ibu/saudara berhak untuk tidak ikut berperan serta tanpa sangsi
apapun. Apabila bapak/ibu/saudara setuju berpartisipasi maka saya mohon kesediaannya
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.

Demikian atas partisipasi dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Peneliti
Novitasari Napitupulu

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (Inisial) :...
Umur

:...
Berdasarkan permohonan dan penjelasan dari peneliti yang sudah disampaikan

kepada saya, bahwa akan dilakukan penelitian tentang Gambaran Faktor Risiko Penyebab
Konstipasi dan Pola BAB pada Lansia di Desa Ajijahe, Kab.Karo, maka saya bersedia
membantu dan berpartisipasi serta berperan sebagai responden dalam penelitian tersebut.
Saya akan memberikan jawaban yang sesuai dengan pendapat saya dan tidak dipengaruhi
oleh siapapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar digunakan
sebagaimana mestinya oleh peneliti.


Medan, 28 Mei 2016

Peneliti

Responden

(Novitasari Napitupulu)

(

No responden:

diisi oleh peneliti

)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Faktor Risiko Penyebab Konstipasi dan Pola BAB pada Lansia di Desa Ajijahe,
Kab.Karo
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan lengkap. Kemudian berilah tanda benar ( ฀ ) pada kotak
pilihan yang telah disediakan dan sesuaikan dengan situasi dan kondisi Saudara/i saat ini.

฀ Laki-laki

1. Jenis Kelamin :
2. Umur

:

3. Pekerjaan

:

฀ Perempuan

.. tahun

฀ PNS

฀TNI/POLRI

฀ Petani/Buruh ฀ KaryawanSwasta ฀
Wiraswasta ฀ Lainnya, sebutkan...
B. Daftar Pertanyaan

A. Asupan serat
1. Apakah sering mengonsumsi sayur-sayuran?
฀ Ya, apa saja?
฀Tidak, mengapa?
2. Apakah sering mengonsumsi buah-buahan?
฀ Ya, apa saja?
฀ Tidak, mengapa?

Universitas Sumatera Utara

B. Intake Cairan
1. Apakah anda punya riwayat penyakit ginjal?

฀ Ya
฀ Tidak
2. Berapa gelas anda mengonsumsi air putih setiap harinya?
฀ 6-8 gelas/hari
฀ < 6-8 gelas/hari

C. Pola Aktifitas Fisik
1. Apakah anda punya riwayat penyakit seperti nyeri pada persendian?
฀ Ya
฀ Tidak
2. Apakah aktivitas yang anda lakukan di dalam rumah atau di luar rumah?
฀ Di dalam rumah
฀ Di luar rumah
3. Apakah anda rutin jalan pagi/sore hari?
฀ Ya
฀ T id a k

Universitas Sumatera Utara

4. Berapa lama jalan pagi/sore hari yang anda lakukan setiap harinya?

฀ 2 x 30 menit/hari dalam 3 hari seminggu
฀ < 2 x 30 menit/hari dalam 3 hari seminggu

D. Pola BAB
1. Berapa kali BAB dalam seminggu yang lalu?
฀ 3 kali dalam seminggu
฀ < 3 kali dalam seminggu
2. Bagaimana warna feses saat BAB?
฀ Kuning kecokelatan
฀ Hitam pekat
3. Bagaimana bau feses saat BAB?
฀ Sama dengan aroma saat buang gas
฀ Bau busuk

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Data penelitian
No.

P1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

P2
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0

P3
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0

P4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

P5
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0

P6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

P7
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1

P8
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1

P9
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
1
1

P10
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0

P11
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0

Universitas Sumatera Utara

1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0

0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
1
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0

1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0

0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0

0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0

Universitas Sumatera Utara

0
1
0
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1
1
0
1
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0

Total p1- p2
2

0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Total p3-p4
1

0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
1
0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Total p5-p8
4

0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0

0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0

0
1
1
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0

Total p9-p11 Total p1-p8
3

0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0

0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0

7

Universitas Sumatera Utara

0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0

2
0
0
2
0
2
0
0
0
2
2
0
0
0
2
0
0
0
2
2
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
2
0
0
2
0
2
2

1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2

1
1
4
4
4
1
4
4
4
4
1
1
1
4
4
1
1
4
4
4
4
1
4
4
4
4
1
4
4
4
4
1
4
4
4
4
4

0
0
0
3
0
3
0
0
0
3
0
0
0
3
3
0
3
0
0
3
0
0
0
3
3
3
3
0
0
0
3
0
0
3
0
3
3

4
2
5
8
5
5
5
5
5
8
4
2
2
6
8
2
3
5
8
8
5
2
5
6
6
8
5
5
5
5
8
2
5
7
5
8
8

Universitas Sumatera Utara

0
2
2
0
0
0
2
2
2
0
2
2
2
2
0
0
2
0
2
0
0
0
0
2
2
2
2
2
0
0
0
0
2
2
2
0
0

1
2
2
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2

4
4
4
4
1
1
4
1
1
4
4
4
1
1
1
4
4
1
1
4
1
1
4
4
1
4
4
4
1
1
4
4
4
1
4
4
4

0
3
0
3
0
0
3
0
0
0
3
3
0
3
0
3
3
0
3
0
0
0
3
3
0
3
3
3
0
0
0
0
3
3
3
0
3

5
8
8
6
2
2
8
4
4
5
8
7
4
4
3
6
7
2
5
6
2
2
6
7
4
8
8
7
2
2
5
5
8
5
8
5
6

Universitas Sumatera Utara

0
2
0
2
2
0
2
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
0
0
0
2
2
0

1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
2
2

1
4
4
1
4
4
1
4
1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
4
4
4
4
1

0
3
0
0
3
0
3
0
0
3
0
3
0
3
0
0
3
0
0
0
0
3
3
0
0

2
7
5
4
8
6
5
5
2
8
7
8
8
8
8
7
8
5
2
2
5
6
7
8
3

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara