BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI GAGAL

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
BIRO SARANA DAN PRASARANA

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI GAGAL
PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG PLAT
T.1.685 M2 DAN FASUM BIRO SARANA DAN PRASARANA POLDA SUMSEL TA.2013
Nomor : BA / 12 / III / 2013 / PBJ / PBJ – RO SARPRAS
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Tiga Belas (27-03-2013), di Sekretriat
LPSE Polri c.q Polda Sumsel beralamat di jalan Jenderal Sudirman KM.4,5 Palembang-Sumatera Selatan, kami
yang bertanda tangan di bawah ini pokja ulp pengadaan pekerjaan konstruksi pembangunan gedung plat T.1.685
m2 dan fasum Biro Sarana dan Prasarana Polda Sumsel, telah mengadakan pembuktian dokumun kualifikasi
terhadap calon penyedia yang mengupload dokumen kualifikasi melalui situs website sampai batas waktu yang
ditentukan calon penyedia tersebut tidak hadir sebagai berikut :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Akte Pendirian
Notaris
Pengurus Perusahaan

:

:
:
:
:

PT. GELORA PAJAJARAN
Jalan Jenderal Sudirman No.47 Palembang Telp. (0711)350562
Nomor 10 Tgl 21 Januari 2008
Achmad Syarifuddin, SH
Antoni Sudarsono – Direktur

BUKTI SETOR PAJAK 3 BULAN

PENGALAMAN PERUSAHAAN

DUKUNGAN BANK

4
X

5
X

6
X

7
X

8
X

9
X

10 11 12 13 14
X X X X X

15
TIDAK LULUS

JAMINAN PENAWARAN

PKP DAN NPWP

3
X

PERALATAN KERJA

SBU

KETERANGAN

PERSONIL INTI

SITU

2
PT. GELORA PAJAJARAN

SIUJK

1
1

NAMA CALON PENYEDIA

TDP

NO

SIUP

Dari hasil pembuktian kualifikasi terhadap calon penyedia tersebut diatas, ternyata benar beralamat tersebut diatas
serta dapat dibuktikan sesuai dengan dokumen aslinya.

2.Demikian.....

2

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya oleh pihak yang berkepentingan.

Pokja ULP Pembangunan Plat T.1.685 M2 dan Fasum
Biro Sarana dan Prasarana
Tahun Anggaran 2013
Ketua
Ttd.