Perbedaan Proporsi Lebar Gigi Anterior Rahang Atas Terhadap Konsep Golden Proportion, Preston’s Proportion, dan RED Proportion pada Mahasiswa Indonesia FKG USU Angkatan 2011 – 2014

LAMPIRAN 1
DATA PERSONALIA PENELITI

Riwayat Peneliti
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak ke
Alamat
No. Telepon
Alamat e-mail

:
:
:
:
:
:
:
:

Vandersun Lestari
Medan, 24 Oktober 1994
Laki-laki
Buddha
5 (lima) dari 5 (lima) bersaudara
Jalan Singosari No. 2D Medan
0812602000839
van8yourapple@hotmail.com

Riwayat Pendidikan
1999-2005
2005-2008
2008-2011
2011-sekarang

:
:
:
:

SD Santo Yoseph Medan
SMP Santo Thomas 1 Medan
SMA Santo Thomas 1 Medan
Program Sarjana-1 Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang adik-adik, saya Vandersun Lestari mahasiswa yang sedang
menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera

Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul Evaluasi Proporsi
Lebar Gigi Anterior Rahang Atas terhadap Konsep Golden Proportion, Preston’s
Proportion,

dan

RED

Proportion

pada

Mahasiswa

Indonesia

FKG

USU

angkatan 2011 – 2014.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proporsi lebar insisivus lateralis
terhadap insisivus sentralis dan proporsi lebar kaninus terhadap insisivus lateralis
rahang atas. Manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan bagi perkembangan
ilmu pengetahuan kedokteran gigi dalam mengenal proporsi gigi-geligi anterior
rahang atas pada penduduk Indonesia.
Penelitian ini saya lakukan dengan menggunakan kuesioner dan perlengkapan
fotografi. Dalam penelitian ini, saya akan menginstruksikan adik-adik untuk mengisi
kuesioner, kemudian saya akan melakukan prosedur pengambilan foto gigi-geligi
anterior rahang atas adik-adik.
Pada penelitian ini, identitas adik-adik akan disamarkan. Hanya peneliti,
dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut.
Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan anda akan tetap dijaga. Jika selama
menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada
peneliti (HP: 081260200839)
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu adik-adik, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti

(Vandersun Lestari)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...............................................................

Alamat

: ...............................................................

No telepon/ HP: ..............................................................

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Perbedaan Proporsi Lebar Gigi Anterior Rahang Atas terhadap Konsep Golden
Proportion, Preston’s Proportion, dan RED Proportion pada Mahasiswa
Indonesia FKG USU Angkatan 2011 – 2014”

Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi
subjek penelitian ini.

Medan,.............................
Yang menyetujui,
Subjek penelitian

(........................................)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5
DEPARTEMEN PROSTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KUESIONER PENELITIAN
PERBEDAAN PROPORSI LEBAR GIGI ANTERIOR RAHANG ATAS TERHADAP
KONSEP GOLDEN PROPORTION, PRESTON’S PROPORTION, DAN RED
PROPORTION PADA MAHASISWA INDONESIA FKG USU
ANGKATAN 2011 – 2014

Responden No :

I. DATA UMUM
I.1 Identitas Responden
Isilah titik-titik di bawah ini
1. Nama

: ……………………………...…………………………

2. NIM

: ……...................... Stambuk : ………………...…….

3. Usia

: ………………………………………………………...

4. Jenis Kelamin

: ………………………………………………………...

5. Alamat

: ………………………………………………………...

6. No.Telp/Hp

: ………………………………………………………...

7. Suku ayah

: ………………………………………………………...

8. Suku ayah dari ayah : ………………………………………………………...
9. Suku ibu dari ayah

: ………………………………………………………...

10. Suku ibu

: ………………………………………………………...

11. Suku ayah dari ibu

: ………………………………………………………...

12. Suku ibu dari ibu

: ………………………………………………………...

Kesimpulan Ras

: ………………………………………………………...

Universitas Sumatera Utara

II. DATA SPESIFIK
II.1 Status gigi dan rongga mulut
Berikan tanda check list ( ) pada kolom sesuai data anda
1. Apakah gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis dan kaninus rahang atas
(kanan dan kiri) anda masih ada?
Ya

Tidak

2. Apakah anda pernah atau sedang memakai pesawat orthodonti?
Ya

Tidak

3. Apakah ada tambalan pada gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan
kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ?

Ya

Tidak

4. Apakah ada mahkota tiruan pada gigi insisivus sentralis, insisivus lateralis,
dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ?
Ya

Tidak

5. Apakah ada crowded atau diastema atau malformasi pada gigi insisivus
sentralis, insisivus lateralis, dan kaninus rahang atas (kanan dan kiri) anda ?
Ya

Tidak

Kesimpulan hasil screening:
Memenuhi kriteria
Tidak memenuhi kriteria

Universitas Sumatera Utara