Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles yang Disertai Kerusakan Masif Jaringan Lunak: Laporan Kasus | Rasyid | Majalah Kedokteran Bandung 737 2671 1 PB
pISSN: 0126-074X; eISSN: 2338-6223; http://dx.doi.org/10.15395/mkb.v48n1.737
Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan
Sural pada Ruptur Tendon Achilles yang Disertai Kerusakan Masif Jaringan
Lunak: Laporan Kasus
Hermawan Nagar Rasyid, Andri Primadhi, Renaldi Prasetia
Departemen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
Abstrak
Ruptur tendon achilles adalah cedera yang paling sering terjadi pada tendon ekstremitas bawah, meskipun
merupakan tendon yang terbesar dan terkuat. Penelitian ini bertujuan menjelaskan teknik operasi dengan
modifikasi augmentation pada penatalaksanaan ruptur tendon Achilles yang disertai kerusakan pada jaringan
lunak yang luas. Kasus pada penelitian ini adalah seorang pasien (usia 30 tahun) dengan ruptur terbuka tendon
Achilles akut dan terinfeksi, serta hilangnya tendon sampai dengan 5 cm, kecacatan tendon yang tidak menempel
di bagian distal dan hilangnya sebagian tulang calcaneus. Kerusakan kulit diukur setelah dilakukan debridemen
dengan rentan antara 8 cmx5 cm sampai dengan 15 cmx10 cm. Ruptur pada tendon dijahit dengan gastrosoleus
turn down flap ke tulang calcaneus. Reverse sural artery digunakan untuk menutupi kulit. Flap yang dibuat
berhasil hidup. Pasien dapat berjalan normal, dapat berdiri dengan ujung kaki, fleksi plantar yang aktif, dan
dapat kembali beraktivitas dalam 2 bulan setelah operasi. Pasien memiliki rentang gerak penuh ke segala arah.
Simpulan, debridemen, rekonstruksi tendon dalam satu tahap, dan reverse flow sural artery flap memberikan
hasil yang memuaskan pada kasus robekan luas tendon Achilles dan kerusakan jaringan lunak yang luas. [MKB.
2016;48(1):58–62]
Kata kunci: Gastrosoleus turn down flap, ruptur, sural artery flap, tendon Achilles
Achilles Tendon Turndown Flap Reconstruction and Fasciocutanous Sural
Flap in Severe Tendon Achilles Loss with Massive Tissue Defect: a Case
Report
Abstract
Achilles tendon rupture is the most common ruptur of tendon in the lower limb despite being one of the toughest
tendons. This rupture presents a complex problem to the treating surgeon especially if it is associated with
tendon and soft tissue loss. The case in this study is one patient (male, age 30-year old) with a spectrum of
acute and infected open tendon-achilles rupture that includes loss of tendon of up to 5 cm, tendon defect with no
distal attachment, and partial loss of the calcaneum. The skin defect measured after debridement ranged from
8 x 5 cm to 15 x 10 cm. The ruptured tendon was sutured using gastrocnemius-soleus turn down flap technic to
calcaneus bone. A reverse sural artery was used to provide soft tissue cover. The flap survived. The patient had
normal gait, were able to stand on tip toes, had active plantar flexion, and had returned to his original occupation
2 months after reconstruction. He had full range of movement at the ankle. Augmented repair of Achilles tendon
rupture with large soft tissue defect using gastrocnemius- soleus turn down flap and sural artery flap are stable
enough to allow early weight-bearing with favorable clinical result for this patient. Conclusions is single stage
tendon reconstruction and reverse flow sural artery flap give good functional outcome in complex Achilles tendon
rupture with tendon and soft tissue loss. [MKB. 2016;48(1):58–62]
Key words: Achilles tendon, gastrocnemius-soleus turn down flap, rupture, sural artery flap
Korespondensi: Dr. Hermawan Nagar Rasyid, dr., Sp.OT(K), M.T (BME), Ph.D, Departemen Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jalan Pasteur No. 38 Bandung, mobile
0811234001, e-mail hermawanphd@gmail.com
58
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Pendahuluan
Insiden ruptur tendon Achilles di negara maju
telah meningkat dalam dua dekade terakhir.1
Meskipun sebagian besar tendon Achilles sobek
(44% sampai 83%) terjadi selama kegiatan
olahraga, struktural, biokimia, dan biomekanik
perubahan intrinsik terkait dengan penuaan
dapat memainkan peran penting .2
Ruptur tendon Achilles ialah cedera yang
paling sering terjadi pada tendon ekstremitas
bawah, meskipun merupakan tendon yang
terbesar dan terkuat. Kejadian ruptur tersebut
merupakan masalah yang cukup rumit untuk
para spesialis orthopaedi yang menanganinya
terutama apabila kasus ruptur yang disertai
dengan bagian tendon dan juga jaringan lunak
yang telah menghilang. Ruptur tendon Achilles
lebih sering terjadi pada laki-laki dengan rasio
laki-perempuan 1,7:1 sampai 30:1, mungkin
prevalensi yang lebih besar dari partisipasi
olahraga laki-laki ataupun kerentanan mereka
terhadap cedera. Biasanya, cedera akut tendon
Achilles terjadi pada laki-laki atau para pekerja
profesional yang pada minggu ketiga/keempat
kadang-kadang bermain olahraga (akhir pekan).
Penatalaksanaan ruptur pada tendon Achilles
secara nonoperatif dan operatif. Nonoperatif
menggunakan plaster cast atau splint selama
6–8 minggu. Penanganan secara operatif dengan
modifikasi augmentation, yaitu penanganan
ruptur tendon Achilles dengan gastrocnemiussoleus turn down flap dan reverse flow sural
artery flap untuk menutupi kulitnya. Penelitian
ini bertujuan menjelaskan teknik operasi dengan
modifikasi augmentation pada penatalaksanaan
ruptur tendon Achilles yang disertai kerusakan
pada jaringan lunak.
Laporan Kasus
Seorang pasien Tn. D, usia 30 tahun, datang ke
IGD Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
(RSHS) Desember 2014 dengan keluhan nyeri
dan luka terbuka, dengan ruptur pada tendon
Achilles dan terinfeksi, disertai hilangnya tendon
sampai dengan 5 cm, dan hilangnya sebagian
tulang calcaneus pada kaki kanan. Dilakukan
tes Thompson dengan hasil tes negatif. Pasien
menolak untuk dilakukan tindakan di kamar
operasi dan hanya ingin dijahit lukanya di IGD
tanpa dilakukan penjahitan tendon Achilles.
Setelah lima hari, pasien tersebut datang dengan
keluhan luka yang terinfeksi (Gambar 1). Lalu
pasien dirawat untuk direncanakan tindakan
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Gambar 1 Defek Luka pada Tumit
debridemen disertai rekonstruksi pada tendon
Achilles dan jaringan lunak dengan menggunakan
prosedur reverse flow fasciocutaneous sural flap.
Teknik Operasi
Perencanaan preoperatif memperhatikan usia,
jenis kelamin pasien, ukuran dan letak defek
jaringan, terpaparnya jaringan tulang serta
tendon, ada atau tidaknya osteomielitis, dan juga
faktor-faktor komorbiditas lainnya. Perencanaan
perioperatif sangat memperhatikan dimensi dari
flap, batas proksimal flap, jaringan donor yang
akan dilakukan flap, proses pembuatan tunnel
pedikel, refill kapiler, ada atau tidaknya kongesti
pada pembuluh darah sebelum, saat prosedur
flap fasiokutan yang dilakukan, serta viabilitas
dan luas tendon Achilles. Pada perencanaan
postoperatif dilakukan monitoring warna flap
dan ada tidaknya kongesti vena. Fungsi dan
estetika akan dievaluasi setelah flap bertahan
secara parsial dan komplet. Evaluasi kesuksesan
penutupan defek pada area donor dan resipien,
proses penyembuhan tulang dibuktikan secara
radiologis dan kemampuan untuk melakukan
pergerakan pada sendi pergelangan kaki yang
dilakukan pada dua bulan setelah prosedur telah
dilakukan.
Setelah dilakukan tindakan anastesi dan
juga pemasangan torniket pada bagian paha
pasien. Pasien diposisikan pronasi. Dilakukan
59
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Gambar 2 Perencanaan Garis Insisi Prosedur
Operasi
penandaan daerah yang akan diinsisi. Penandaan
garis insisi dimulai dengan titik antara maleolus
lateral dan tendon Achilles (Gambar 2). Garis
insisi diperpanjang ke proksimal sampai batas
antara sepertiga proksimal dan dua pertiga distal
dari panjang posterior tungkai bawah.Pembuluh
perforator dari arteri peroneal terdistal terletak
pada 5 cm dari ujung maleolus lateral. Kemudian
beberapa sentimeter distal dari fosa poplitea
dilakukan penandaan luas jaringan kulit dan fasia
yang akan ditandur untuk menutupi luka defek.
Dilakukan debridemen untuk menghilangkan
jaringan yang terlihat tidak sehat atau terinfeksi,
dan memperjelas luas area defek yang akan
dilakukan penutupan dengan flap. Dilakukan
insisi posterolateral curvilinear untuk kulit, insisi
longitudinal jaringan subkutaneus dari calcaneus
sampai sepertiga tengah. Lalu, diinsisi secara
longitudinal paratenon dari tendon Achilles.
Insisi pada gastrocnemius sepanjang 9 cm dari
distal ke arah proksimal dengan lebar 2 cm
(1/3 tengah dari seluruh lebar tendon Achilles
(Gambar 3). Kemudian, dilakukan pemasangan
anchor pada sisa tuberositas calcaneus (Gambar
3). Flap turndown bagian sepertiga tengah
tendon Achilles dilakukan disertai penjahitan
memakai teknik Krackow. Dilanjutkan dengan
augmentasi longitudinal menggunakan tendon
plantaris yang diinterposisikan dengan fashion
spiral.
Tahap kedua, adalah melakukan tindakan flap
fasiokutan sural. Jaringan kulit tersebut diinsisi
sirkumferensial sampai lapisan dermis. Jaringan
neurovaskular sural dan vena safena brevis
diidentifikasi dan diligasi. Flap diangkat sampai 5
cm bagian proksimal dari ujung maleolus lateral
untuk menjaga perfusi dari pembuluh perforator
dari arteri peroneal. Lebar pedikel (jaringan
lemak dan subkutaneus) dipertahankan sebesar
4 cm untuk menjamin keutuhan dari jaringan
neurovaskular sural. Flap itu di-imobilisasikan
dengan hati-hati untuk menutupi defek jaringan
pada daerah tumit. Setelah itu, dilakukan insisi
dan pembebasan jaringan sekitar pada jembatan
kulit di distal tempat berputarnya flap untuk
menghindari penekanan pada pedikel (Gambar
4). Area pedikel direncanakan untuk dilakukan
split thickness skin graft atau STSG setelah
keberhasilan flap dipastikan. Posisi pergelangan
kaki dipertahakan plantigrade dengan memakai
2 buah Schanz screw untuk memfiksasi sendi
tibiotalar yang akan dilepas 3 minggu kemudian,
dilanjutkan dengan latihan pergerakan sendi
pergelangan kaki.
Gambar 3 Turn down Achilles Tendon Flap dan Anchoring
60
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Gambar 4 Reverse Flow Sural Fasciocutaneous Flap
Hasil
Flap yang dibuat berhasil hidup. Pasien dapat
berjalan normal, dapat berdiri dengan ujung
kaki, fleksi plantar yang aktif, dan dapat kembali
beraktivitas dalam 2 bulan setelah operasi.
Pasien memiliki rentang gerak penuh ke segala
arah (Gambar 5 dan 6).
Pembahasan
Gambar 5 X –Ray Postoperasi
Beberapa teknik operasi dapat dipergunakan
untuk melakukan perbaikan pada robekan
tendon Achilles. Penentuan teknik yang paling
sesuai dipengaruhi oleh tipe dan juga ukuran
robekan. Robekan tendon Achilles tanpa disertai
kehilangan jaringan yang luas dapat diperbaiki
dengan metode penjahitan per kutan, modifikasi
Gambar 6 Fungsi Pergelangan Kaki Setelah 2 Bulan Prosedur Operasi
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
61
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Kessler, Bunnel, dan Krackow. Pasien yang kami
tangani memiliki hilangnya tendon sampaidengan
5 cm dan hilangnya sebagian tulang calcaneus
pada kaki kanan. Penatalaksanaan tendon
Achilles dengan kehilangan jaringan yang luas
memerlukan jaringan baru atau bahan sintetik
untuk dapat menghubungkan ujung sisa tendon
dengan daerah insersi pada tulang calcaneus.
Alternatif teknik yang dapat dilakukan adalah
teknik Lindholm, teknik Bosworth, dan teknik
perbaikan V-Y.3,4 Penatalaksanaan pada pasien
kami berbeda dengan teknik Bosworth. Kami
melakukan harvest pada bagian sentral dari
tendon Achilles dengan seluruh ketebalan
tendon donor. Ukuran yang dipersiapkan adalah
9 cmx2 cm, dengan acuan 2 cm adalah titik putar
tendon donor, panjang 5 cm adalah besar celah
yang harus ditutupi, dan panjang 2 cm adalah
besar tendon donor yang berinsersi dengan
tulang calcaneus. Celah yang ditinggalkan tendon
donor kami tutup dengan melakukan penjahitan
interrupted bagian medial dan lateral tendon
Achilles. Perlekatan tulang calcaneus difasilitasi
dengan menggunakan dua buah anchor. Setelah
itu, dilakukan modifikasi metode Lynn dengan
melakukan augmentasi spiral mempergunakan
tendon plantaris pada flap tendon Achilles. Kami
tidak melakukan fanning pada tendon plantaris
karena prosedur tersebut dapat menghilangkan
kekuatan longitudinal tendon plantaris sehingga
akan mengurangi kekuatan augmentasi.5,6
Permasalahan kedua di dalam penanganan
pasien ini adalah defek kulit yang luas. Teknik
penutupan defek dengan flap diharapkan dapat
digunakan untuk meyelesaikan permasalahan
ini. Flap dapat menutup pembuluh darah, tendon,
dan tulang.7,8 Flap fasiokutan sural dengan titik
putar di bagian distal dapat digunakan untuk
kasus-kasus serupa.9 Arteri peroneal, arteri
tibialis anterior/posterior yang tersumbat, dan
verikosa pada sistem vena safena merupakan
kontraindikasi absolut untuk tindakan flap
ini. Komplikasi tindakan flap ini antara lain
nekrosis parsial (8%), nekrosis marginal (8%),
dan nekrosis total (4%). Suatu penelitian metaanalisis menyatakan bahwa angka keberhasilan
flap sural mencapai 82%.9,10 Beberapa teknik
dapat dipergunakan untuk meningkatkan aliran
perfusi pada flap fasiokutaneus sural, antara
lain menjaga lebar pedikel sekurangnya 4 cm,
mengikutsertakan sedikit otot gastrocnemius
jika flap digunakan untuk menutupi area yang
luas dan sangat distal. 11,12
Simpulan, kasus ini adalah penatalaksanaan
kasus ruptur tendon Achilles dengan bagian
tendon dan jaringan lunak yang menghilang,
62
debridemen, serta rekonstruksi tendon dengan
turn-down Achilles flap dan reverse flow sural
artery flap memberikan hasil yang memuaskan.
Metode ini memberikan hasil yang konsisten
pada kasus ruptur tendon Achilles terbuka.
Daftar Pustaka
1. Hess GW . Achilles tendon rupture: a review
of etiology, population, anatomy, risk factors,
and injury prevention. Foot Ankle Spec.
2010;3(1):29–32.
2. Cary DV. How to diagnose and manage
an acute Achilles tendon rupture. JAAPA.
2009;22(8):39–43.
3. Hadi M, Young J, Cooper L, Costa M, Maffulli
N. Surgical management of chronic ruptures
of the Achilles tendon remains unclear:
a systematic review of the management
options. Br Med Bull. 2013;108(1):95–114.
4. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic
ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint
Surg Am. 2008;90(6):1348–60.
5. Ibrahim SA. Surgical treatment of chronic
Achilles tendon rupture. J Foot Ankle Surg.
2009;48(3):340–6.
6. Akhtar S, Hameed A. Versatility of the sural
fasiocutaneous flap in the coverage of
lower third leg and hind foot defects. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(8):839–45.
7. Foran MP, Schreiber J, Christy MR, Goldberg
NH, Silverman RP. The modified reverse
sural artery flap for lower extremity
reconstruction. J Trauma. 2008;64(1):139–
43.
8. Follmar KE, Baccarani A, Steffen P,
Baumeister L, Levin S, Erdmann D. The
distally based sural flap. Plast Reconstr Surg.
2007;119(6):138–48.
9. Chen SL, Chen TM, Wang HJ. The distally
based sural fasciomusculocutaneous flap for
foot reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2006;59(8):846–55.
10. Al-Qattan MM. The reverse sural artery
fasciomusculocutaneous flap for small lowerlimb defects: the use of the gastrocnemius
muscle cuff as a plug for small bony defects
following debridement of infected/necrotic
bone. Ann Plast Surg. 2007;59(3):307–10.
11. Al-Qattan
MM. The reverse sural
fasciomusculocutaneous "mega-high" flap: a
study of 20 consecutive flaps for lower-limb
reconstruction. Ann Plast Surg. 2007;58(5):
513–6.
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan
Sural pada Ruptur Tendon Achilles yang Disertai Kerusakan Masif Jaringan
Lunak: Laporan Kasus
Hermawan Nagar Rasyid, Andri Primadhi, Renaldi Prasetia
Departemen Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
Abstrak
Ruptur tendon achilles adalah cedera yang paling sering terjadi pada tendon ekstremitas bawah, meskipun
merupakan tendon yang terbesar dan terkuat. Penelitian ini bertujuan menjelaskan teknik operasi dengan
modifikasi augmentation pada penatalaksanaan ruptur tendon Achilles yang disertai kerusakan pada jaringan
lunak yang luas. Kasus pada penelitian ini adalah seorang pasien (usia 30 tahun) dengan ruptur terbuka tendon
Achilles akut dan terinfeksi, serta hilangnya tendon sampai dengan 5 cm, kecacatan tendon yang tidak menempel
di bagian distal dan hilangnya sebagian tulang calcaneus. Kerusakan kulit diukur setelah dilakukan debridemen
dengan rentan antara 8 cmx5 cm sampai dengan 15 cmx10 cm. Ruptur pada tendon dijahit dengan gastrosoleus
turn down flap ke tulang calcaneus. Reverse sural artery digunakan untuk menutupi kulit. Flap yang dibuat
berhasil hidup. Pasien dapat berjalan normal, dapat berdiri dengan ujung kaki, fleksi plantar yang aktif, dan
dapat kembali beraktivitas dalam 2 bulan setelah operasi. Pasien memiliki rentang gerak penuh ke segala arah.
Simpulan, debridemen, rekonstruksi tendon dalam satu tahap, dan reverse flow sural artery flap memberikan
hasil yang memuaskan pada kasus robekan luas tendon Achilles dan kerusakan jaringan lunak yang luas. [MKB.
2016;48(1):58–62]
Kata kunci: Gastrosoleus turn down flap, ruptur, sural artery flap, tendon Achilles
Achilles Tendon Turndown Flap Reconstruction and Fasciocutanous Sural
Flap in Severe Tendon Achilles Loss with Massive Tissue Defect: a Case
Report
Abstract
Achilles tendon rupture is the most common ruptur of tendon in the lower limb despite being one of the toughest
tendons. This rupture presents a complex problem to the treating surgeon especially if it is associated with
tendon and soft tissue loss. The case in this study is one patient (male, age 30-year old) with a spectrum of
acute and infected open tendon-achilles rupture that includes loss of tendon of up to 5 cm, tendon defect with no
distal attachment, and partial loss of the calcaneum. The skin defect measured after debridement ranged from
8 x 5 cm to 15 x 10 cm. The ruptured tendon was sutured using gastrocnemius-soleus turn down flap technic to
calcaneus bone. A reverse sural artery was used to provide soft tissue cover. The flap survived. The patient had
normal gait, were able to stand on tip toes, had active plantar flexion, and had returned to his original occupation
2 months after reconstruction. He had full range of movement at the ankle. Augmented repair of Achilles tendon
rupture with large soft tissue defect using gastrocnemius- soleus turn down flap and sural artery flap are stable
enough to allow early weight-bearing with favorable clinical result for this patient. Conclusions is single stage
tendon reconstruction and reverse flow sural artery flap give good functional outcome in complex Achilles tendon
rupture with tendon and soft tissue loss. [MKB. 2016;48(1):58–62]
Key words: Achilles tendon, gastrocnemius-soleus turn down flap, rupture, sural artery flap
Korespondensi: Dr. Hermawan Nagar Rasyid, dr., Sp.OT(K), M.T (BME), Ph.D, Departemen Orthopaedi dan Traumatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, Jalan Pasteur No. 38 Bandung, mobile
0811234001, e-mail hermawanphd@gmail.com
58
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Pendahuluan
Insiden ruptur tendon Achilles di negara maju
telah meningkat dalam dua dekade terakhir.1
Meskipun sebagian besar tendon Achilles sobek
(44% sampai 83%) terjadi selama kegiatan
olahraga, struktural, biokimia, dan biomekanik
perubahan intrinsik terkait dengan penuaan
dapat memainkan peran penting .2
Ruptur tendon Achilles ialah cedera yang
paling sering terjadi pada tendon ekstremitas
bawah, meskipun merupakan tendon yang
terbesar dan terkuat. Kejadian ruptur tersebut
merupakan masalah yang cukup rumit untuk
para spesialis orthopaedi yang menanganinya
terutama apabila kasus ruptur yang disertai
dengan bagian tendon dan juga jaringan lunak
yang telah menghilang. Ruptur tendon Achilles
lebih sering terjadi pada laki-laki dengan rasio
laki-perempuan 1,7:1 sampai 30:1, mungkin
prevalensi yang lebih besar dari partisipasi
olahraga laki-laki ataupun kerentanan mereka
terhadap cedera. Biasanya, cedera akut tendon
Achilles terjadi pada laki-laki atau para pekerja
profesional yang pada minggu ketiga/keempat
kadang-kadang bermain olahraga (akhir pekan).
Penatalaksanaan ruptur pada tendon Achilles
secara nonoperatif dan operatif. Nonoperatif
menggunakan plaster cast atau splint selama
6–8 minggu. Penanganan secara operatif dengan
modifikasi augmentation, yaitu penanganan
ruptur tendon Achilles dengan gastrocnemiussoleus turn down flap dan reverse flow sural
artery flap untuk menutupi kulitnya. Penelitian
ini bertujuan menjelaskan teknik operasi dengan
modifikasi augmentation pada penatalaksanaan
ruptur tendon Achilles yang disertai kerusakan
pada jaringan lunak.
Laporan Kasus
Seorang pasien Tn. D, usia 30 tahun, datang ke
IGD Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
(RSHS) Desember 2014 dengan keluhan nyeri
dan luka terbuka, dengan ruptur pada tendon
Achilles dan terinfeksi, disertai hilangnya tendon
sampai dengan 5 cm, dan hilangnya sebagian
tulang calcaneus pada kaki kanan. Dilakukan
tes Thompson dengan hasil tes negatif. Pasien
menolak untuk dilakukan tindakan di kamar
operasi dan hanya ingin dijahit lukanya di IGD
tanpa dilakukan penjahitan tendon Achilles.
Setelah lima hari, pasien tersebut datang dengan
keluhan luka yang terinfeksi (Gambar 1). Lalu
pasien dirawat untuk direncanakan tindakan
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Gambar 1 Defek Luka pada Tumit
debridemen disertai rekonstruksi pada tendon
Achilles dan jaringan lunak dengan menggunakan
prosedur reverse flow fasciocutaneous sural flap.
Teknik Operasi
Perencanaan preoperatif memperhatikan usia,
jenis kelamin pasien, ukuran dan letak defek
jaringan, terpaparnya jaringan tulang serta
tendon, ada atau tidaknya osteomielitis, dan juga
faktor-faktor komorbiditas lainnya. Perencanaan
perioperatif sangat memperhatikan dimensi dari
flap, batas proksimal flap, jaringan donor yang
akan dilakukan flap, proses pembuatan tunnel
pedikel, refill kapiler, ada atau tidaknya kongesti
pada pembuluh darah sebelum, saat prosedur
flap fasiokutan yang dilakukan, serta viabilitas
dan luas tendon Achilles. Pada perencanaan
postoperatif dilakukan monitoring warna flap
dan ada tidaknya kongesti vena. Fungsi dan
estetika akan dievaluasi setelah flap bertahan
secara parsial dan komplet. Evaluasi kesuksesan
penutupan defek pada area donor dan resipien,
proses penyembuhan tulang dibuktikan secara
radiologis dan kemampuan untuk melakukan
pergerakan pada sendi pergelangan kaki yang
dilakukan pada dua bulan setelah prosedur telah
dilakukan.
Setelah dilakukan tindakan anastesi dan
juga pemasangan torniket pada bagian paha
pasien. Pasien diposisikan pronasi. Dilakukan
59
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Gambar 2 Perencanaan Garis Insisi Prosedur
Operasi
penandaan daerah yang akan diinsisi. Penandaan
garis insisi dimulai dengan titik antara maleolus
lateral dan tendon Achilles (Gambar 2). Garis
insisi diperpanjang ke proksimal sampai batas
antara sepertiga proksimal dan dua pertiga distal
dari panjang posterior tungkai bawah.Pembuluh
perforator dari arteri peroneal terdistal terletak
pada 5 cm dari ujung maleolus lateral. Kemudian
beberapa sentimeter distal dari fosa poplitea
dilakukan penandaan luas jaringan kulit dan fasia
yang akan ditandur untuk menutupi luka defek.
Dilakukan debridemen untuk menghilangkan
jaringan yang terlihat tidak sehat atau terinfeksi,
dan memperjelas luas area defek yang akan
dilakukan penutupan dengan flap. Dilakukan
insisi posterolateral curvilinear untuk kulit, insisi
longitudinal jaringan subkutaneus dari calcaneus
sampai sepertiga tengah. Lalu, diinsisi secara
longitudinal paratenon dari tendon Achilles.
Insisi pada gastrocnemius sepanjang 9 cm dari
distal ke arah proksimal dengan lebar 2 cm
(1/3 tengah dari seluruh lebar tendon Achilles
(Gambar 3). Kemudian, dilakukan pemasangan
anchor pada sisa tuberositas calcaneus (Gambar
3). Flap turndown bagian sepertiga tengah
tendon Achilles dilakukan disertai penjahitan
memakai teknik Krackow. Dilanjutkan dengan
augmentasi longitudinal menggunakan tendon
plantaris yang diinterposisikan dengan fashion
spiral.
Tahap kedua, adalah melakukan tindakan flap
fasiokutan sural. Jaringan kulit tersebut diinsisi
sirkumferensial sampai lapisan dermis. Jaringan
neurovaskular sural dan vena safena brevis
diidentifikasi dan diligasi. Flap diangkat sampai 5
cm bagian proksimal dari ujung maleolus lateral
untuk menjaga perfusi dari pembuluh perforator
dari arteri peroneal. Lebar pedikel (jaringan
lemak dan subkutaneus) dipertahankan sebesar
4 cm untuk menjamin keutuhan dari jaringan
neurovaskular sural. Flap itu di-imobilisasikan
dengan hati-hati untuk menutupi defek jaringan
pada daerah tumit. Setelah itu, dilakukan insisi
dan pembebasan jaringan sekitar pada jembatan
kulit di distal tempat berputarnya flap untuk
menghindari penekanan pada pedikel (Gambar
4). Area pedikel direncanakan untuk dilakukan
split thickness skin graft atau STSG setelah
keberhasilan flap dipastikan. Posisi pergelangan
kaki dipertahakan plantigrade dengan memakai
2 buah Schanz screw untuk memfiksasi sendi
tibiotalar yang akan dilepas 3 minggu kemudian,
dilanjutkan dengan latihan pergerakan sendi
pergelangan kaki.
Gambar 3 Turn down Achilles Tendon Flap dan Anchoring
60
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Gambar 4 Reverse Flow Sural Fasciocutaneous Flap
Hasil
Flap yang dibuat berhasil hidup. Pasien dapat
berjalan normal, dapat berdiri dengan ujung
kaki, fleksi plantar yang aktif, dan dapat kembali
beraktivitas dalam 2 bulan setelah operasi.
Pasien memiliki rentang gerak penuh ke segala
arah (Gambar 5 dan 6).
Pembahasan
Gambar 5 X –Ray Postoperasi
Beberapa teknik operasi dapat dipergunakan
untuk melakukan perbaikan pada robekan
tendon Achilles. Penentuan teknik yang paling
sesuai dipengaruhi oleh tipe dan juga ukuran
robekan. Robekan tendon Achilles tanpa disertai
kehilangan jaringan yang luas dapat diperbaiki
dengan metode penjahitan per kutan, modifikasi
Gambar 6 Fungsi Pergelangan Kaki Setelah 2 Bulan Prosedur Operasi
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016
61
Hermawan Nagar: Teknik Rekonstruksi Turndown Flap Tendon Achilles dan Flap Fasiokutan Sural pada Ruptur Tendon Achilles
Kessler, Bunnel, dan Krackow. Pasien yang kami
tangani memiliki hilangnya tendon sampaidengan
5 cm dan hilangnya sebagian tulang calcaneus
pada kaki kanan. Penatalaksanaan tendon
Achilles dengan kehilangan jaringan yang luas
memerlukan jaringan baru atau bahan sintetik
untuk dapat menghubungkan ujung sisa tendon
dengan daerah insersi pada tulang calcaneus.
Alternatif teknik yang dapat dilakukan adalah
teknik Lindholm, teknik Bosworth, dan teknik
perbaikan V-Y.3,4 Penatalaksanaan pada pasien
kami berbeda dengan teknik Bosworth. Kami
melakukan harvest pada bagian sentral dari
tendon Achilles dengan seluruh ketebalan
tendon donor. Ukuran yang dipersiapkan adalah
9 cmx2 cm, dengan acuan 2 cm adalah titik putar
tendon donor, panjang 5 cm adalah besar celah
yang harus ditutupi, dan panjang 2 cm adalah
besar tendon donor yang berinsersi dengan
tulang calcaneus. Celah yang ditinggalkan tendon
donor kami tutup dengan melakukan penjahitan
interrupted bagian medial dan lateral tendon
Achilles. Perlekatan tulang calcaneus difasilitasi
dengan menggunakan dua buah anchor. Setelah
itu, dilakukan modifikasi metode Lynn dengan
melakukan augmentasi spiral mempergunakan
tendon plantaris pada flap tendon Achilles. Kami
tidak melakukan fanning pada tendon plantaris
karena prosedur tersebut dapat menghilangkan
kekuatan longitudinal tendon plantaris sehingga
akan mengurangi kekuatan augmentasi.5,6
Permasalahan kedua di dalam penanganan
pasien ini adalah defek kulit yang luas. Teknik
penutupan defek dengan flap diharapkan dapat
digunakan untuk meyelesaikan permasalahan
ini. Flap dapat menutup pembuluh darah, tendon,
dan tulang.7,8 Flap fasiokutan sural dengan titik
putar di bagian distal dapat digunakan untuk
kasus-kasus serupa.9 Arteri peroneal, arteri
tibialis anterior/posterior yang tersumbat, dan
verikosa pada sistem vena safena merupakan
kontraindikasi absolut untuk tindakan flap
ini. Komplikasi tindakan flap ini antara lain
nekrosis parsial (8%), nekrosis marginal (8%),
dan nekrosis total (4%). Suatu penelitian metaanalisis menyatakan bahwa angka keberhasilan
flap sural mencapai 82%.9,10 Beberapa teknik
dapat dipergunakan untuk meningkatkan aliran
perfusi pada flap fasiokutaneus sural, antara
lain menjaga lebar pedikel sekurangnya 4 cm,
mengikutsertakan sedikit otot gastrocnemius
jika flap digunakan untuk menutupi area yang
luas dan sangat distal. 11,12
Simpulan, kasus ini adalah penatalaksanaan
kasus ruptur tendon Achilles dengan bagian
tendon dan jaringan lunak yang menghilang,
62
debridemen, serta rekonstruksi tendon dengan
turn-down Achilles flap dan reverse flow sural
artery flap memberikan hasil yang memuaskan.
Metode ini memberikan hasil yang konsisten
pada kasus ruptur tendon Achilles terbuka.
Daftar Pustaka
1. Hess GW . Achilles tendon rupture: a review
of etiology, population, anatomy, risk factors,
and injury prevention. Foot Ankle Spec.
2010;3(1):29–32.
2. Cary DV. How to diagnose and manage
an acute Achilles tendon rupture. JAAPA.
2009;22(8):39–43.
3. Hadi M, Young J, Cooper L, Costa M, Maffulli
N. Surgical management of chronic ruptures
of the Achilles tendon remains unclear:
a systematic review of the management
options. Br Med Bull. 2013;108(1):95–114.
4. Maffulli N, Ajis A. Management of chronic
ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint
Surg Am. 2008;90(6):1348–60.
5. Ibrahim SA. Surgical treatment of chronic
Achilles tendon rupture. J Foot Ankle Surg.
2009;48(3):340–6.
6. Akhtar S, Hameed A. Versatility of the sural
fasiocutaneous flap in the coverage of
lower third leg and hind foot defects. J Plast
Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(8):839–45.
7. Foran MP, Schreiber J, Christy MR, Goldberg
NH, Silverman RP. The modified reverse
sural artery flap for lower extremity
reconstruction. J Trauma. 2008;64(1):139–
43.
8. Follmar KE, Baccarani A, Steffen P,
Baumeister L, Levin S, Erdmann D. The
distally based sural flap. Plast Reconstr Surg.
2007;119(6):138–48.
9. Chen SL, Chen TM, Wang HJ. The distally
based sural fasciomusculocutaneous flap for
foot reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 2006;59(8):846–55.
10. Al-Qattan MM. The reverse sural artery
fasciomusculocutaneous flap for small lowerlimb defects: the use of the gastrocnemius
muscle cuff as a plug for small bony defects
following debridement of infected/necrotic
bone. Ann Plast Surg. 2007;59(3):307–10.
11. Al-Qattan
MM. The reverse sural
fasciomusculocutaneous "mega-high" flap: a
study of 20 consecutive flaps for lower-limb
reconstruction. Ann Plast Surg. 2007;58(5):
513–6.
MKB, Volume 48 No. 1, Maret 2016