MOU Sekolah 2013 SMA SMALB SMK
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
CONTOH
KETUA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
KOTA SURABAYA
Dengan
PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
SMA NEGERI 1 SURABAYA (contoh)
Tentang
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
TINGKAT SEKOLAH/MADRASAH
Nomor : 902/3269/436.6.4/2013
Nomor : ........(SEKOLAH/MADRASAH PENYELENGGARA) ........
Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan April tahun dua ribu tiga belas
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kota Surabaya , Jalan Jagir Wonokromo
Nomor 354 - 356 Surabaya, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1
Dr. Ikhsan, S.Psi MM
.
Nip.
196908091995011002
2
.
........(sekolah/madrasah
penyelenggara)..........
Nip. …………..
:
Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota
Surabaya sesuai surat kuasa Ketua
penyelenggara Ujian Nasional Propinsi Jawa
Timur nomor : 027.08/2035/103.02/2013
tanggal 2 April 2013 dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Ketua Penyelenggara
Ujian Nasional Propinsi Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Gentengkali Nomor
33 Surabaya, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
:
Ketua Penyelenggara Ujian Nasional pada .........
(Sekolah/Madrasah) ………….. yang ditetapkan
berdasarkan
Keputusan
Kepala
Dinas
Pendidikan dan Kepala Kantor Departemen
Agama
Kota
Surabaya,
Nomor
420/1302/436.6.4/2013 tanggal 7 Pebruari
2013
yang
berkedudukan
di
Jalan ........................ (Sekolah/Madrasah), yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang
mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk pelaksanaan
kegiatan penyaluran dana program subsidi untuk penyelenggaraan ujian
nasional tahun pelajaran 2012/2013 tingkat sekolah/madrasah, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Lingkup Pekerjaan
(1)
PIHAK PERTAMA memberikan subsidi/bantuan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima dana tersebut untuk pembiayaan penyelenggaraan
ujian nasional pada ....... (Sekolah/madrasah)................... tahun pelajaran
1
2012/2013 sebesar Rp. ..........................,huruf) ............................................) .
(2)
(........................
..(dengan
PIHAK
KEDUA
wajib
dan
bertanggungjawab
untuk
menyelenggarakan ujian nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 pada
......(sekolah/madrasah) .............. mulai dari persiapan sampai
dengan pelaporan.
Pasal 2
Sumber Dana dan Jumlah Biaya
Sumber dana dan jumlah biaya subsidi/bantuan ujian nasional tahun pelajaran
2012/2013 sebagaimana dimaksud pada pasal 1 yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai Keputusan Ketua Penyelenggara Ujian
Nasional Propinsi Jawa Timur Nomor : 188.04/2037/103.02/2013 tanggal 2 April
2013 tentang penetapan subsidi/bantuan biaya penyelenggaraan ujian
nasional di Propinsi Jawa Timur.
Pasal 3
Pembayaran
PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran dana subsidi/bantuan ujian nasional
tahun pelajaran 2012/2013 kepada PIHAK KEDUA, dengan cara penyerahan
langsung dengan menandatangani kuitansi penerimaan.
Pasal 4
Pengembalian Dana
(1) Jika terdapat sisa dana/bantuan, PIHAK KEDUA menyetor sisa dana
subsidi/bantuan pelaksanaan Ujian Nasional, ke rekening Kas Negara
dengan menggunakan Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB)
sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA menyetor jasa giro Bank atas penyimpanan dana subsidi
ujian nasional tahun 2012/2013, ke rekening Kas Negara sebagai
penerimaan Negara.
Pasal 5
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan realisasi penggunaan dana subsidi
ujian nasional tahun 2012/2013 kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri
bukti-bukti penggunaan, paling lambat 30 hari setelah pelaksanaan Ujian
Nasional.
Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja sama ini berlaku terhitung mulai
tanggal ditanda tangani.
Pasal 7
Ketentuan Sanksi
Pelanggaran/penyimpangan penggunaan biaya subsidi/bantuan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundanganundangan.
Pasal 8
2
Lain - Lain
(1) Lampiran sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan setelah terlebih
dahulu mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Perjanjian Kerjasama dibuat dan ditandatangani di Surabaya pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian
Kerjasama ini dalam rangkap 4 (empat), bermeterai cukup, keempatnya
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing dipegang oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA
Sekolah/Madrasah penyelenggara
NIP.........................
PIHAK PERTAMA
Dr. Ikhsan, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
3
K.3
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: Tiga Ratus Ribu Ribu Rupiah (contoh)
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan
Nomor : …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama Penyelenggara
Alamat
Peserta
Terbilang
:
:
:
SMA Swasta GIKI 1 (contoh)
Jl. Dukuh Kupang Utara 1-2 Surabaya (contoh)
10
x
Rp. 30.000,-
= Rp. 300.000,-
: Rp. 300.000,- (contoh)
Surabaya, (tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
SMA Swasta GIKI 1
meterai
Drs. Kristanto Wardono, MM
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
4
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
K.4
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: ………..……………. (dengan huruf)……………………………
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan
Nomor : …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama
Penyelenggara
Alamat
Peserta
Terbilang
:
:
:
............(bagi SMK penyelenggara ).........
........... x
Rp. 25.000,-
= Rp. ....................
..
: Rp.
Surabaya,(tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
.......... (sekolah/madrasah)..............
meterai
...............................................
NIP. ..............................
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
5
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
K.5
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: ………..……………. (dengan huruf)……………………………
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan Nomor
: …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama
Penyelenggara
Alamat
Lembaga
Terbilang
:
:
:
............(bagi SMALB penyelenggara ).........
....Lbg x
Rp. 1.500.000,- = Rp. ....................
..
: Rp.
Surabaya,(tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
.......... (sekolah/madrasah)..............
meterai
...............................................
NIP. ..............................
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
6
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
RP.3
RINCIAN PENGGUNAAN
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN
UJIAN NASIONAL SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Sekolah/Madrasah : .............................................
Alamat
: .............................................
NO
URAIAN PENGGUNAAN
JUMLAH
1
2
3
Penggunaan
Penerimaan
Sisa
Surabaya,(tgl dikosongi)April
2013
Penyelenggara Ujian Nasional
Sekolah/Madrasah
7
.........................................
.........................................
NIP. ................................
RP.4
RINCIAN PENGGUNAAN
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN
UJIAN NASIONAL SMK
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Sekolah/Madrasah : .............................................
Alamat
: .............................................
NO
URAIAN PENGGUNAAN
JUMLAH
1
2
3
Penggunaan
Penerimaan
Sisa
Surabaya, ,(tgl dikosongi)April
2013
Penyelenggara Ujian Nasional
Sekolah/Madrasah
8
.........................................
.........................................
NIP. ................................
9
Antara
CONTOH
KETUA PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
KOTA SURABAYA
Dengan
PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL
SMA NEGERI 1 SURABAYA (contoh)
Tentang
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
TINGKAT SEKOLAH/MADRASAH
Nomor : 902/3269/436.6.4/2013
Nomor : ........(SEKOLAH/MADRASAH PENYELENGGARA) ........
Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan April tahun dua ribu tiga belas
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan Kota Surabaya , Jalan Jagir Wonokromo
Nomor 354 - 356 Surabaya, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1
Dr. Ikhsan, S.Psi MM
.
Nip.
196908091995011002
2
.
........(sekolah/madrasah
penyelenggara)..........
Nip. …………..
:
Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota
Surabaya sesuai surat kuasa Ketua
penyelenggara Ujian Nasional Propinsi Jawa
Timur nomor : 027.08/2035/103.02/2013
tanggal 2 April 2013 dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Ketua Penyelenggara
Ujian Nasional Propinsi Jawa Timur yang
berkedudukan di Jalan Gentengkali Nomor
33 Surabaya, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
:
Ketua Penyelenggara Ujian Nasional pada .........
(Sekolah/Madrasah) ………….. yang ditetapkan
berdasarkan
Keputusan
Kepala
Dinas
Pendidikan dan Kepala Kantor Departemen
Agama
Kota
Surabaya,
Nomor
420/1302/436.6.4/2013 tanggal 7 Pebruari
2013
yang
berkedudukan
di
Jalan ........................ (Sekolah/Madrasah), yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang
mengikat dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk pelaksanaan
kegiatan penyaluran dana program subsidi untuk penyelenggaraan ujian
nasional tahun pelajaran 2012/2013 tingkat sekolah/madrasah, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Lingkup Pekerjaan
(1)
PIHAK PERTAMA memberikan subsidi/bantuan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima dana tersebut untuk pembiayaan penyelenggaraan
ujian nasional pada ....... (Sekolah/madrasah)................... tahun pelajaran
1
2012/2013 sebesar Rp. ..........................,huruf) ............................................) .
(2)
(........................
..(dengan
PIHAK
KEDUA
wajib
dan
bertanggungjawab
untuk
menyelenggarakan ujian nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 pada
......(sekolah/madrasah) .............. mulai dari persiapan sampai
dengan pelaporan.
Pasal 2
Sumber Dana dan Jumlah Biaya
Sumber dana dan jumlah biaya subsidi/bantuan ujian nasional tahun pelajaran
2012/2013 sebagaimana dimaksud pada pasal 1 yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai Keputusan Ketua Penyelenggara Ujian
Nasional Propinsi Jawa Timur Nomor : 188.04/2037/103.02/2013 tanggal 2 April
2013 tentang penetapan subsidi/bantuan biaya penyelenggaraan ujian
nasional di Propinsi Jawa Timur.
Pasal 3
Pembayaran
PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran dana subsidi/bantuan ujian nasional
tahun pelajaran 2012/2013 kepada PIHAK KEDUA, dengan cara penyerahan
langsung dengan menandatangani kuitansi penerimaan.
Pasal 4
Pengembalian Dana
(1) Jika terdapat sisa dana/bantuan, PIHAK KEDUA menyetor sisa dana
subsidi/bantuan pelaksanaan Ujian Nasional, ke rekening Kas Negara
dengan menggunakan Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB)
sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA menyetor jasa giro Bank atas penyimpanan dana subsidi
ujian nasional tahun 2012/2013, ke rekening Kas Negara sebagai
penerimaan Negara.
Pasal 5
Pelaporan
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan realisasi penggunaan dana subsidi
ujian nasional tahun 2012/2013 kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri
bukti-bukti penggunaan, paling lambat 30 hari setelah pelaksanaan Ujian
Nasional.
Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerja sama ini berlaku terhitung mulai
tanggal ditanda tangani.
Pasal 7
Ketentuan Sanksi
Pelanggaran/penyimpangan penggunaan biaya subsidi/bantuan yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundanganundangan.
Pasal 8
2
Lain - Lain
(1) Lampiran sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
(2) Perubahan atas Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan setelah terlebih
dahulu mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Perjanjian Kerjasama dibuat dan ditandatangani di Surabaya pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Perjanjian
Kerjasama ini dalam rangkap 4 (empat), bermeterai cukup, keempatnya
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing dipegang oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA
Sekolah/Madrasah penyelenggara
NIP.........................
PIHAK PERTAMA
Dr. Ikhsan, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
3
K.3
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: Tiga Ratus Ribu Ribu Rupiah (contoh)
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan
Nomor : …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama Penyelenggara
Alamat
Peserta
Terbilang
:
:
:
SMA Swasta GIKI 1 (contoh)
Jl. Dukuh Kupang Utara 1-2 Surabaya (contoh)
10
x
Rp. 30.000,-
= Rp. 300.000,-
: Rp. 300.000,- (contoh)
Surabaya, (tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
SMA Swasta GIKI 1
meterai
Drs. Kristanto Wardono, MM
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
4
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
K.4
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: ………..……………. (dengan huruf)……………………………
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan
Nomor : …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama
Penyelenggara
Alamat
Peserta
Terbilang
:
:
:
............(bagi SMK penyelenggara ).........
........... x
Rp. 25.000,-
= Rp. ....................
..
: Rp.
Surabaya,(tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
.......... (sekolah/madrasah)..............
meterai
...............................................
NIP. ..............................
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
5
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
K.5
KUITANSI
Telah terima dari
: Ketua Penyelenggara Ujian Nasional Kota Surabaya
Uang sebanyak
: ………..……………. (dengan huruf)……………………………
Untuk pembayaran
: Subsidi/bantuan penyelenggaraan Ujian Nasional tahun pelajaran 2012/2013
sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 902/3269/436.6.4/2013 dan Nomor
: …………….(sekolah) ……….Tanggal 11April 2013
Nama
Penyelenggara
Alamat
Lembaga
Terbilang
:
:
:
............(bagi SMALB penyelenggara ).........
....Lbg x
Rp. 1.500.000,- = Rp. ....................
..
: Rp.
Surabaya,(tgl dikosongi)April 2013
Yang menerima
Penyelenggara Ujian Nasional
.......... (sekolah/madrasah)..............
meterai
...............................................
NIP. ..............................
Setuju Dibayar
Ketua Penyelenggara UN
Kota Surabaya
Lunas Dibayar
Bendahara,
6
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
NIP. 196908091995011002
NYONO, SH, MM
NIP. 195908141988011001
RP.3
RINCIAN PENGGUNAAN
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN
UJIAN NASIONAL SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Sekolah/Madrasah : .............................................
Alamat
: .............................................
NO
URAIAN PENGGUNAAN
JUMLAH
1
2
3
Penggunaan
Penerimaan
Sisa
Surabaya,(tgl dikosongi)April
2013
Penyelenggara Ujian Nasional
Sekolah/Madrasah
7
.........................................
.........................................
NIP. ................................
RP.4
RINCIAN PENGGUNAAN
SUBSIDI/BANTUAN PENYELENGGARAAN
UJIAN NASIONAL SMK
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Sekolah/Madrasah : .............................................
Alamat
: .............................................
NO
URAIAN PENGGUNAAN
JUMLAH
1
2
3
Penggunaan
Penerimaan
Sisa
Surabaya, ,(tgl dikosongi)April
2013
Penyelenggara Ujian Nasional
Sekolah/Madrasah
8
.........................................
.........................................
NIP. ................................
9