LP ASUHAN KEPERAWARTAN PADA DENGAN HALUSINASI DENGAR
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI DENGAR
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang
salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak
mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori
pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus
eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa
atau apa yang sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati
seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan
seseorang yang tidak tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara.
C. Penyebab
Isolasi sosial menarik diri
1. Pengertian
Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri
dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri
(menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
2. Penyebab
a.
Perkembangan
Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang
mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan
berhubungan dengan klien tidak adekuat yang
berakhir dengan menarik diri.
b. Harga diri rendah
3. Tanda dan gejala
Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai
aspek antara lain
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
a. Aspek fisik
1) Penampilan diri kurang.
2) Tidur kurang.
3) Keberanian kurang.
b. Aspek emosi
1) Bicara tidak jelas.
2) Merasa malu.
3) Mudah panik.
c. Aspek sosial
1) Duduk menyendiri
2) Tampak melamun
3) Tidak peduli lingkungan
4) Menghindar dari orang lain
d. Aspek intelektual
1) Merasa putus asa
2) Kurang percaya diri
D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan
suatu
tindakan
yang
dapat
membahayakan
keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya
(Town send, 1994)
2. Penyebab
a. Halusinasi
b. Delusi
3.Tanda dan gejala
a. Adanya peningkatan aktifitas motorik
b. Perilaku aktif ataupun destruktif
c. Agresif
III. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri dan
orang lain
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi dengar
Isolasi sosial : menarik
diri
IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah
ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari
siapa atau apa yang sedang berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang
lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda
mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara
atau sedang menjawab suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.
B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering
tanpa ada wujud yang tampak.
mendengar
suara-suara
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
B. Gangguan
persepsi
sensori:
halusinasi
dengar
berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.
VI. FOKUS INTERVENSI .
A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain
berhubungan dengan
gangguan sensori : Halusinasi
dengar .
TUM
: Klien tidak menciderai orang lain .
TUK
: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun
non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan
dasar klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar
untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.
TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria
hasil:
a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi
timbulnuya halusinasi.
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap
halusinasi.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
tanyakan apa yang sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar
suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi.
TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan
kriteria hasil:
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
Klien dapat menyebutkan cara baru.
Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika
terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus
halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif
dapat meningkatkan harga diri klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya
halusinasi.
1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa
jika klien melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara
bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan
keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara
pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional:
Stimulasi
persepsi
dapat
mengurangi
perubahan interpretasi realita klien.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:
Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan
perawat
Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang
halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan
keluarga dalam mengontrol halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk
memutus halusinasi.
3).Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn
bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang
halusinasi.
TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan
kriteria hasil :
Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis
dan efek samping ز
Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek
samping obat
Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa
konsultasi
Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan
obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat
dan merasakan manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat
obat dan efek samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien
tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan
rencana.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian
klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara
bertahap.
DAFTAR PUSTAKA
Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary
Practice . I Edition .
Lippincot . Philadelphia .
Carpenito , Lynda Juall. 1998.
Keperawatan . EGC. Jakarta .
Buku
Saku
Diagnosa
Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa . EGC. Jakarta.
Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing
Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .
Tuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa .
Edisi 3. EGC.Jakarta .
Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a
Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC.
Jakarta.
http://yuflihul.blogspot.com
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI DENGAR
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar
II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang
salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak
mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori
pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus
eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa
atau apa yang sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati
seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan
seseorang yang tidak tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara.
C. Penyebab
Isolasi sosial menarik diri
1. Pengertian
Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri
dan orang lain yang di tandai dengan isolasi diri
(menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
2. Penyebab
a.
Perkembangan
Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang
mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan
berhubungan dengan klien tidak adekuat yang
berakhir dengan menarik diri.
b. Harga diri rendah
3. Tanda dan gejala
Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai
aspek antara lain
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
a. Aspek fisik
1) Penampilan diri kurang.
2) Tidur kurang.
3) Keberanian kurang.
b. Aspek emosi
1) Bicara tidak jelas.
2) Merasa malu.
3) Mudah panik.
c. Aspek sosial
1) Duduk menyendiri
2) Tampak melamun
3) Tidak peduli lingkungan
4) Menghindar dari orang lain
d. Aspek intelektual
1) Merasa putus asa
2) Kurang percaya diri
D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan
suatu
tindakan
yang
dapat
membahayakan
keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya
(Town send, 1994)
2. Penyebab
a. Halusinasi
b. Delusi
3.Tanda dan gejala
a. Adanya peningkatan aktifitas motorik
b. Perilaku aktif ataupun destruktif
c. Agresif
III. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri dan
orang lain
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
Gangguan persepsi sensori :
halusinasi dengar
Isolasi sosial : menarik
diri
IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah
ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari
siapa atau apa yang sedang berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang
lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda
mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara
atau sedang menjawab suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.
B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering
tanpa ada wujud yang tampak.
mendengar
suara-suara
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan
dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
B. Gangguan
persepsi
sensori:
halusinasi
dengar
berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.
VI. FOKUS INTERVENSI .
A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain
berhubungan dengan
gangguan sensori : Halusinasi
dengar .
TUM
: Klien tidak menciderai orang lain .
TUK
: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi
terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun
non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan
dasar klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar
untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.
TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria
hasil:
a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi
timbulnuya halusinasi.
b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap
halusinasi.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
tanyakan apa yang sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar
suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan
halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi.
TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan
kriteria hasil:
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.
Klien dapat menyebutkan cara baru.
Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika
terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus
halusinasi.
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif
dapat meningkatkan harga diri klien.
c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya
halusinasi.
1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa
jika klien melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
d. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara
bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan
keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara
pengendalian halusinasi.
e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional:
Stimulasi
persepsi
dapat
mengurangi
perubahan interpretasi realita klien.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam
mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:
Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan
perawat
Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang
halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan
keluarga dalam mengontrol halusinasi.
b. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk
memutus halusinasi.
3).Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di
rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn
bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang
halusinasi.
TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan
kriteria hasil :
Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis
dan efek samping ز
Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek
samping obat
Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa
konsultasi
Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan
obat.
Intervensi:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat.
b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat
dan merasakan manfaatnya.
c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat
obat dan efek samping obat yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien
tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.
d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan
rencana.
Yuflihul Khair.,S.Kep.,Ns
http://yuflihul.blogspot.com
e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian
klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara
bertahap.
DAFTAR PUSTAKA
Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary
Practice . I Edition .
Lippincot . Philadelphia .
Carpenito , Lynda Juall. 1998.
Keperawatan . EGC. Jakarta .
Buku
Saku
Diagnosa
Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa . EGC. Jakarta.
Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing
Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .
Tuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa .
Edisi 3. EGC.Jakarta .
Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a
Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC.
Jakarta.