Kumpulan Peraturan Perundangan Pendidikan From Baladul With IT Lampiran M5 (BA 3)

LAMPIRAN
M5
BERITA ACARA
PENYERAHAN
BA-3
DOKUMEN LEMBAR KOSONG
INSTRUMEN UNTUK DINILAI

Pada hari ini: ....................................tanggal/bulan:.....................................
2009
telah diserahkan Dokumen Lembar Kosong Instrumen Portofolio dari Panitia
PSD kpd MAHASISWA / TEMAN SEJAWAT / ATASAN / DOSEN YG DIUSULKAN (*)
Nama: ........................................
Status: ....................................... (**)

Dokumen yang Diserahkan (*)
[1]. Instrumen Persepsional
[2]. Instrumen Personal (deskripsi diri)
[3]. Instrumen Persepsional dan personal
[4]. Buku Tatacara Penilaian
[5]. Lainnya (dinyatakan)

Penerima

Yang Menyerahkan

.........................................................

..........................................................

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan, nama & jabatan

Ukuran Kertas: A4

Catatan:
(*) = Coret yang tidak perlu atau tidak ditulis
(**) = Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa

dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan”
atau
“teman sejawat dalam jurusan yang sama”