Formulir Pembukaan Rekening Individu
Nomor SID : ____________________
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING - NASABAH INDIVIDU
ACCOUNT OPENING FORM - INDIVIDUAL CUSTOMER
INFORMASI PRIBADI / INDIVIDUAL INFORMATION
1. Nama Lengkap Nasabah - sesuai KTP/
Paspor/KIMS/KITAS
:
Full Name - as sated in KTP/ Paspor/ KIMS/ KITAS
2. Kewarganegaraan / Nationality
:
3. Jenis Kartu Identitas/ ID Type
:
No. Identitas / Identity No.
:
WNI
WNA/ Warga Negara ___________________
Local
Foreign (Specify Nacionality)
KTP
Paspor/ KIMS/ KITAS
*(WAJIB DIISI/ MANDATORY FIELD)
Tanggal Kadaluwarsa/
4. No NPWP/ Tax ID No
Tgl. Registrasi/ Date of Registration
dd
mm
yyyy
dd
mm
yyyy
:
:
Copy NPWP wajib dilampirkan
5. Tempat dan Tanggal Lahir/
Seumur hidup
:
Expiry Date
:
Place and Date of Birth
dd
mm
yyyy
6. Jenis Kelamin/ sex
:
Laki-laki/ Male
Perempuan/ Female
7. Status Perkawinan/
:
Menikah
Lajang
Janda/ Duda
Single
Widow/ Widower
SMA/ SMK
Diploma
SI
Academy
University
Marital Status
8. Ahli Waris (Hubungan dengan Ahli Waris)
Married
:
Heir (Relationship with heir)
9. Nama Ibu Kandung/
:
Mother's Maiden Nama
10. Pendidikan/
:
Educational background
11. Agama/
:
Religion
12. Maksud dan Tujuan Investasi/
:
Investment Objectives
13. Sumber Dana/ Source of Funds
SMP
Junior High School
:
S2
S3
Lainnya (Sebutkan)________________
Master
Doctor
Others (Specify)
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Moslem
Christian
Catholic
Hindunese
Budha
Kong Hu Cu
Lainnya (Sebutkan)________________
Buddhist
Confucius
Others (Specify)
Mendapatkan kenaikan Harga
Investasi
Spekulasi
Capital gain
Investment
Speculation
Mendapatkan Penghasilan
Lainnya (Sebutkan)_______________
As income
Others ( Specify)
Keuntungan Bisnis
Business Profit
Dari Suami/ Istri
From Husband/ Wife
14. Penghasilan Kotor Per Tahun (Rp)/
Gross Annual Income (Rp)
:
Senior High School
Penghasilan
Income
Bunga Simpanan
Interest
Warisan
heritage
Hasil Investasi
Investment Return
Dari Orangtua/ Anak
Hibah
Lainnya (Sebutkan)
From Parents/ Children
Bequest
Others (Specify)
< 10 Juta
> 10 - 50 Juta
> 50 - 100 Juta
< 10 Million
> 10 - 50 Million
> 50 - 100 Million
> 100 - 500 Juta
> 100 - 500 Million
> 500 Juta - 1 Milyar
> 1 Milyar
> 500 Million - 1 Billion
> 1 Billion
INFORMASI PEKERJAAN/ EMPLOYMENT INFORMATION
15. Pekerjaan
:
Occupation
Nama Perusahaan/
Ibu Rumah Tangga
Mahasiswa
PNS / BUMN
Housewife
Student
Civil Servant/ Government Owned
Pegawai Swasta
TNI/ Polri
Wiraswasta/ Pengusaha*
Employee
Army
Entrepeneur
Dosen/ Pengajar
Pensiun
Lainnya (Sebutkan)_____________________
Lecture/ Teacher
Retired
Others (Specify)
:
Name of Company
Kegiatan/ Bidang Usaha
Posisi/ Jabatan:
:
Line of Business
Alamat Kantor
:
Office Address
Kota :
City
No. Tel. Kantor/
Kode Pos :
Zip Code
No. Fax. / Facsimile Nunber
:
Office Phone Number
Deskripsi Pekerjaan Nasabah
Wiraswasta*
:
ALAMAT/ ADDRESS
16. Alamat Lengkap (sesuai ID)
:
Address according to ID
Kota/ City
17. Alamat Korespondensi
Kode pos/ ZIP Code
:
:
Correspondent Address
Sesuai Alamat Identitas
Alamat Kantor
Address according to ID
Office Address
Alamat Lain
Other Address
Kota/ City
18. Korespondensi yang dipilih untuk
pengiriman laporan dari Bank
Kustodian
:
Telepon Genggam/ Handphone
Media Elektronik (Email) ________________________________
Electronic Media
Jasa Pengiriman - Alamat Korespondensi (point 17)
Correspondence chosen for delivery of
reports from the Custodian Bank
19 No. Telephon/ Phone Number
Kode pos/ ZIP Code
:
Delivery Service - Correspondent Address (point 17)
:
No. Fax. / Facsimile No.
:
Alamat Email/ Email Address
DATA REKENING BANK/ BANK ACCOUNT DATA
Informasi bank untuk pembayaran penjualan kembali unit penyertaan/ Bank information for redemption of units
20 Nama Bank/ Bank Name
:
No. Rekening/ Account No.
:
Atas Nama/ Account Name
:
Nama Bank/ Bank Name
:
No. Rekening/ Account No.
:
Atas Nama/ Account Name
:
Cabang/ Branch
IDR
USD
Other …………………..
USD
Other __________________
Cabang/ Branch
IDR
TANDA TANGAN / SIGNATURE (s)
Dengan menandatangani aplikasi ini, saya / kami menyatakan data di atas adalah benar dan merupakan data terkini, serta saya / kami menyatakan setuju,
terikat pada syarat - syarat umum pembukaan rekening yang merupakan suatu dengan formulir pembukaan rekening ini.
By signing this application, I / we certify that the above mentioned data is correct and consitute of latest data and I / we agree with and shall be bind to the
provisions in the General Terms of opening accounts which forms an integral part of this opening account
Tempat/ Tanggal: __________________, ____ _____ _____
Place/ Date
Tanda Tangan, Nama Jelas
Signature, Full Name
Diisi oleh Manajer Investasi/ To be filled out by Investment Manager
Tanggal diterima/ Date of Receipt : ___/___/___ Jam/Time: ___
Tanda Tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada)
Signature, Full Name with Company Seal (if any)
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING - NASABAH INDIVIDU
ACCOUNT OPENING FORM - INDIVIDUAL CUSTOMER
INFORMASI PRIBADI / INDIVIDUAL INFORMATION
1. Nama Lengkap Nasabah - sesuai KTP/
Paspor/KIMS/KITAS
:
Full Name - as sated in KTP/ Paspor/ KIMS/ KITAS
2. Kewarganegaraan / Nationality
:
3. Jenis Kartu Identitas/ ID Type
:
No. Identitas / Identity No.
:
WNI
WNA/ Warga Negara ___________________
Local
Foreign (Specify Nacionality)
KTP
Paspor/ KIMS/ KITAS
*(WAJIB DIISI/ MANDATORY FIELD)
Tanggal Kadaluwarsa/
4. No NPWP/ Tax ID No
Tgl. Registrasi/ Date of Registration
dd
mm
yyyy
dd
mm
yyyy
:
:
Copy NPWP wajib dilampirkan
5. Tempat dan Tanggal Lahir/
Seumur hidup
:
Expiry Date
:
Place and Date of Birth
dd
mm
yyyy
6. Jenis Kelamin/ sex
:
Laki-laki/ Male
Perempuan/ Female
7. Status Perkawinan/
:
Menikah
Lajang
Janda/ Duda
Single
Widow/ Widower
SMA/ SMK
Diploma
SI
Academy
University
Marital Status
8. Ahli Waris (Hubungan dengan Ahli Waris)
Married
:
Heir (Relationship with heir)
9. Nama Ibu Kandung/
:
Mother's Maiden Nama
10. Pendidikan/
:
Educational background
11. Agama/
:
Religion
12. Maksud dan Tujuan Investasi/
:
Investment Objectives
13. Sumber Dana/ Source of Funds
SMP
Junior High School
:
S2
S3
Lainnya (Sebutkan)________________
Master
Doctor
Others (Specify)
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Moslem
Christian
Catholic
Hindunese
Budha
Kong Hu Cu
Lainnya (Sebutkan)________________
Buddhist
Confucius
Others (Specify)
Mendapatkan kenaikan Harga
Investasi
Spekulasi
Capital gain
Investment
Speculation
Mendapatkan Penghasilan
Lainnya (Sebutkan)_______________
As income
Others ( Specify)
Keuntungan Bisnis
Business Profit
Dari Suami/ Istri
From Husband/ Wife
14. Penghasilan Kotor Per Tahun (Rp)/
Gross Annual Income (Rp)
:
Senior High School
Penghasilan
Income
Bunga Simpanan
Interest
Warisan
heritage
Hasil Investasi
Investment Return
Dari Orangtua/ Anak
Hibah
Lainnya (Sebutkan)
From Parents/ Children
Bequest
Others (Specify)
< 10 Juta
> 10 - 50 Juta
> 50 - 100 Juta
< 10 Million
> 10 - 50 Million
> 50 - 100 Million
> 100 - 500 Juta
> 100 - 500 Million
> 500 Juta - 1 Milyar
> 1 Milyar
> 500 Million - 1 Billion
> 1 Billion
INFORMASI PEKERJAAN/ EMPLOYMENT INFORMATION
15. Pekerjaan
:
Occupation
Nama Perusahaan/
Ibu Rumah Tangga
Mahasiswa
PNS / BUMN
Housewife
Student
Civil Servant/ Government Owned
Pegawai Swasta
TNI/ Polri
Wiraswasta/ Pengusaha*
Employee
Army
Entrepeneur
Dosen/ Pengajar
Pensiun
Lainnya (Sebutkan)_____________________
Lecture/ Teacher
Retired
Others (Specify)
:
Name of Company
Kegiatan/ Bidang Usaha
Posisi/ Jabatan:
:
Line of Business
Alamat Kantor
:
Office Address
Kota :
City
No. Tel. Kantor/
Kode Pos :
Zip Code
No. Fax. / Facsimile Nunber
:
Office Phone Number
Deskripsi Pekerjaan Nasabah
Wiraswasta*
:
ALAMAT/ ADDRESS
16. Alamat Lengkap (sesuai ID)
:
Address according to ID
Kota/ City
17. Alamat Korespondensi
Kode pos/ ZIP Code
:
:
Correspondent Address
Sesuai Alamat Identitas
Alamat Kantor
Address according to ID
Office Address
Alamat Lain
Other Address
Kota/ City
18. Korespondensi yang dipilih untuk
pengiriman laporan dari Bank
Kustodian
:
Telepon Genggam/ Handphone
Media Elektronik (Email) ________________________________
Electronic Media
Jasa Pengiriman - Alamat Korespondensi (point 17)
Correspondence chosen for delivery of
reports from the Custodian Bank
19 No. Telephon/ Phone Number
Kode pos/ ZIP Code
:
Delivery Service - Correspondent Address (point 17)
:
No. Fax. / Facsimile No.
:
Alamat Email/ Email Address
DATA REKENING BANK/ BANK ACCOUNT DATA
Informasi bank untuk pembayaran penjualan kembali unit penyertaan/ Bank information for redemption of units
20 Nama Bank/ Bank Name
:
No. Rekening/ Account No.
:
Atas Nama/ Account Name
:
Nama Bank/ Bank Name
:
No. Rekening/ Account No.
:
Atas Nama/ Account Name
:
Cabang/ Branch
IDR
USD
Other …………………..
USD
Other __________________
Cabang/ Branch
IDR
TANDA TANGAN / SIGNATURE (s)
Dengan menandatangani aplikasi ini, saya / kami menyatakan data di atas adalah benar dan merupakan data terkini, serta saya / kami menyatakan setuju,
terikat pada syarat - syarat umum pembukaan rekening yang merupakan suatu dengan formulir pembukaan rekening ini.
By signing this application, I / we certify that the above mentioned data is correct and consitute of latest data and I / we agree with and shall be bind to the
provisions in the General Terms of opening accounts which forms an integral part of this opening account
Tempat/ Tanggal: __________________, ____ _____ _____
Place/ Date
Tanda Tangan, Nama Jelas
Signature, Full Name
Diisi oleh Manajer Investasi/ To be filled out by Investment Manager
Tanggal diterima/ Date of Receipt : ___/___/___ Jam/Time: ___
Tanda Tangan, Nama Jelas dan Cap Perusahaan (bila ada)
Signature, Full Name with Company Seal (if any)