Nasabah Baru Individu Formulir Pembukaan Rekening Mandiri
cabangbranch
tanggal date
JENIS
NASABAH
Customet
Type
BERTINDAK
UNTUK
On Eehalf of
BARU
r---'l NA5ABAH
JNewcustome6
tr"r^O, *^rOrorrPENGKlNlAN
r-r SUDAHPERNAH
L-)Existing/Updating
rr DlRlSEND|R|
L--) tvlygalf
r-r
t-J
KODEBU
BUCode
NASABAH
SSAK
Custome5Since
STAIUSNASABAH
f-'lpOTENSt/pRtMA
T-'lBIASA
-negdq
Custometstotus "Potentiol/Ptirc
PIHAKYANG
DIWAKILI
knefrciolownel
l$ Lvtl"!FN.G.
JlLPFut! Nam9f
PR|A
Mole
fl
f--.l WANITA
L)
t:*'f;"1"t1/;tGATLAHTR
Femdle
KEWARGANEGARAAN [lwrur
LITEENSNID
UrAMA
JFrylq
IDEllrlrAS
flj rre
Moin ldentityType
NOMORIDENTITAS
MoinldentityNumbel
BERLAKU
HINGGA
Expired
TANDATANGAN
NA5ABAH
Customels
NAMAALIAS
AliasName
(SESUAI
MRTU IDENTITASJ
tot identityadt) |
JENISKE[AMIN
T--l
4
Gender
NAMAGADIS
IBUKANDUNG
Mother's
MaidenName
TPDPN
Y I T
DllSf OLEH BANK filledbybdnk
ctF
caseon
n
tr
[-l wNA,NEGARA:[----l
NPWP
IndividualTaxlD Number
KARTUPELAJAR/MAHASISWA
KIMS/KITAS/KITAP
TEMPAT
DIKELUARKAN
IDENTITAS
Ploceof Mainldentitylssued
m
T--.l SEUMURHIDUP
t--J Likfine
AGAMA
!lsr.nrur|-lpRorrsrnlf]xeroltr!rrrNou[auoulflKoNGHUcUf]b1;}}'o
Religion
STATUSPERKAWINAN T--.I LA,ANG T-,I MENIKAH f_] OUDA/JANDA JUMLAHTANGGUNGAN
(ORANG)
T--]
| | Widow(et)
9PJ6on
4
L-) Moiled
L--)
Single
Dependant
MoritalStatus
PENDIDIKAN
TERAKHIR
n;i,
asiou",
fJselrn"b, lorer-or'rn! sr'u n bfl:It
Education
ALAMATSESUAIID
STATUS
TEMPAT
TINGGALBesrZen
ce Status
lDAddress
I-- MILIKSENDIRI
T- SEWA/KONTRAKAN
KODEPOS
l)
Own
LJ
T--'] MITIKKELUARGA
J
Fomily's
ALAMAT
TINGGAL
SEKARANG
ALAMATKIRIMSURATMailingAddress
sEsUAI
ID aT-.l ALAMAT
KA',,ITOR
T-l ALAMAT
u
(lSDNKABERBEDA
DENGAN
IDENTITAS)
CunentAddress
KODEPOs
ALAMAT
KANTOR/LOKASI
USAHA
OfficeAddress/Busi nessAddress
Rent
DINASINSTANSI
Compony
T']
I-)
Own
I---'I ALAMATTINGGAL
a
Residence
Offie
KODEPOS
TELEPON
RUMAH
HomePhone
T E L E P OS
NE L U L A R
CellularPhone
T E L E P OK
NA N T O R
OfficePhone
t
NO.FAX
Fox
EMAIL
-
t
Email
(WAJIB
PIHAK
YANG
DAPAT
DIHUBUNGI
OLEH
BANKDALAM
KEADAAN
DARURAT
Dllsl)/ EmergencyContact
-l
NAMALENGKAP
HUBUNGANDENGANPEMoHoN
f ull Name
)
Relationship
ALAMAT ERAKHIR
Address
N O .T E L P
Phone
KODEPOs
I---'']PNS/TNI/POLRI
PEKERJAAN
SEKARANGf-lPENYELENGGARANEGARA
a
L-)
Cuffent Job
TIBUMN/BUMD/SWASTA
F-]WIRASWASTA
J
PublicOfficiol
Goy't/Amynolice
StotdPtivoteownedEntqpriselJ EnieDrenu,
IBURUMAHTANGGA
PROFESIONAL
PELAJAR/MAHASI5WAI-I
LAINNYA
-I
I_l
I--l
a
u
a
a
Housewife
Othes
Student
Prclessionol
T_l TETAP
F- KONT?AK nHONORER
F--.I PARUHWAKTU
T-- LAINNYA
STATUS
PEKEUAAN
L-) permonent L-J contruct Unonoiolry
JobStotus
NAMAPERUSAHAAN
L--l bffiil'^'"
Ll bft;'^
JABATAN
TGLMULAIBEKEUA
DatestaftWorking|
l--l LATNNYA[--------------4
Position
SUMBER
PENDAPATANtfl,:, 'oFr'#,*il
Source of Fund
n
fl
MANDTRTTABUNGANTKI
ti,nNotnt
TAsur,rGAN
vALAs
/llls-yllyl-A
! ron fl uso
Lurrency
type
.
BIDANG
USAHA
Company Name
AccountType
TABUNGAN
REGULER
fl uluorntrnaurucAN
I
other
'
'
I
no.l[---------------__li!9uf l/Month
"''
LJL-.]L-IL-IL-IILJIIL-IL-]L-IL-.]
NO.REKENING
Account
Numbel
GIRO
rnauHGAN
BrsNrs
[-l rrrlr{ornr
l-l
rvur.rorRrcrno
nuprnx
MANDIRITABUNGAN
KARYAWAN
/ PEWAR
fI
I ILAINNYA
4
other
Tl
MANDTRTGTRoVALAS
LAINNYA
T--------------,,
Tl
"
Othet
LATNNYA
T-l
f--------------4
Other
MAKSUDDANTUJUANBERHUBUNGANDENGAI{BANK
MENABUNGT_l IWE5TA5I T-l PENEMPATANDANA
T-.l
T-l PINJAMANKREDIT T-l
asaving
u lnvestmentr
4
lJ
FundPloement
L@n/Crcdit
PurposeofRelationshipwithBank
8 R P A P RO 5 / ]3
F O R M U L I R N I H A N Y A U N T U K P E M E U K A A N ] ( S A T U )N O M O R R E K E N I N G
i,'r',
a i t , C r / r ' l , r U J r d r o O D e nA n e A c @ u n t N u m b e l
LATNNYAf------_-_-l
Othe6
FASfLITAS.LAYANAN 24 JAM 24 Hou6 Serui
ceFocility
l,tnNornr
orer l--l unrornr
rrrennn f-l unruornrcnlr
l--l xeRru
I{OTIORREKENING
AccountNumbel
KODECAEANG
BrcnchCode
NoMoRREKENING:l |
|
|
t
t
t
t
| |
]!l{.u_4t'r-LBfNSFER:l
(MANDIRISMs}
I
r
t
r
r
TUJUAI{PEMBAYARAI:l
|
|
(MANDtRI
|
CALL)
l-l mnruornrsus
r
t
t
l
r
l
t
l
t
t
l
oRrrnRREKENTNG
fl
sENDrRr
My Own Account List
TAMBAH
Add
i
l
z'
3.
4.
KODECABANG
Brcnchcode
NOMOR
REKENING
Arcunt Numbel
L__l
I
LI
L_l
t
t
t
l t
t
l t
1. |
|
I
"l
|
|
l
l t t t
l
t l
t l t l
t
l
t
TAMEAH
Add
l
l
t
l
t
t
s. Ll
6. LI
LI
n
LI
NOMOR
REKENING
Account
Number
t
l t
l t
t
l
l
t
t r t lt
l t t l t
t r lt
t
t
l
l t
t
l
l
l t
t
l
PEMBERITAHUAN
BANKMETALUI
SMs BILA
Bank's
Notification
overSMS
if
fI
I-
If- I
PENOLAKAN
CEIVBG
ATASREKENING
SENDIRI
My Own Cheque/BG
ls Bounched
PENGKREDITAN
LEBTH
DAR| np [-----l
Credited
AccountMoreThon
1
z
3
4
5
(DILINGKARI
SESUAIDAFTARREKENING)
(Circleos to TheAccount List)
1
2
3
4
5
(DILINGKARI
SE5UAIDAFTARREKENING)
(CircleostoTheAccountList)
LEBIH
DARI
lEryPEq+N
.t
z
3
4
5
(DILINGKARI
5EsUAIDAFTARREKENING)
(Circleosto fhe AccountList)
Rp|---------l
DebitedAccountMorcThon
B E R S E DM
I AE N E R I MPAE S A N AP
NR O M O S
DIA R B
I A N KM E L A L UEI M A I L / S M S
WoutdLikeToReceiveBonk'sPromotionalMessages
Over5ms/Email
(DILINGKARI
SESUAI
DAFIARREKENING)
(Circleas to TheAccount List)
D E N G A NI N I S A Y A / K A MMI E N Y A T A K ABNA H W A:
HetewithlMe Cettifythat :
1 . D A T AY A N GA D A P A D AF O R M U L IARP L I K A SI N
I IA D A L A HB E N A R
Thedotoavailobleunderthisapplicationfom aretrue
2 . P TB A N KM A N D I R(IP E R S E RTOB) K .B E R H A M
K E L A K U K APNE M E R I K S A T
AE
NR H A D AKPE B E N A R ADNA T AY A N GS A Y A / K A MBIE R I K A N
PTBANKMANDIRI(PERSERO)Tbk.
rcseruesitstighttopefformexominotionogoinstcorectnessofthedatel/wehaveprovided.
(
P
E
R
S
E
R
O
)
3 P T B A N KM A N D I R I
T B K .T E L A HM E M B E R I K APNE N J E L A S A
YN
A N GC U K U PM E N G E N AKI A R A K T E R I S P
T IRKO D U Y
K A N GA K A N
S A Y A / K A MG
I U N A K A ND A N S A Y A / K A MTI E L A HM E M B A C AM
, E N G E R TDI A N M E M A H A M IS E G A L AK O N S E K U E N P
SE
I NGGUNAAN
PRODUK
DIMAKsUD
T E R M A S UM
KA N F A A TR,I S I K O
D A NB I A Y A - B I A Y A N GM E L E K APTA D AP R O D U K
DIMAKSUD
PTBANKMANDIRI(PERSERO)
Tbk, has providedsufficientexplanationagaints charucteristicof products thot l/we will
use and l/we hove lead, understoodand comprehendedover all consequences
prcducts
of usageof the referred
including benefit tisk and costadhereto the refferedproducts.
4 . D E N G A NI N I S A Y A / K A MSIE T U J U
D A N M E M B E R I K AKNU A S AK E P A D A
B A N KY A N GT I D A KD A P A TD I B A T A L K ASNE C A R S
A E P I H AO
KLEH
S A Y A / K A MUI N T U KM E N D E B ERTE K E N I NSGA Y A / K A MDI A L A MR A N G K A
P E M B A Y A R AP
NE- M B A Y A R ATN
E R S E B UDTI A T A S
lMe herebyagreeandauthorizetheBonkthdtcdnnot becanceled
unilaterallybyme/ usto debitmyyout occount
in theframeworkofthe abovepayments.
5 . M E N Y E T U J UDI A N T U N D U KP A D AS Y A R A T
DAN KETENTUAN
Y A N GB E R L A K UP A D AP T B A N KM A N D I R I( P E R S E R O
T )B K . T E R M A S U K
T E T A PTI I D A K T E R B A T APSA D AS Y A R A T - S Y A RU
AM
T U M P E M B U K A A NR E K E N I N G
DAN :
(PERSERO)
Agree and subject to terms and conditionsprevail at PT BANKMANDIRI
Tbk.
including but shall not limited to genercl terms for account opening ond :
DANSYARAT
KHUSUS
REKENING
TAEUNGAN
MANDIRI
r--.] KETENTUAN
L-)
Specialtetmsond conditionsof Mandii SavingAccount
DAN SYARAT
KHUSUS
REKENING
r---] KETENTUAN
GIROMANDIRI
l-J Specialtetmsdnd conditionsof Mondiil CuffentAccount
r_I
L)
SYARAT
KHUSUS
JOINTACCOUNT
Speciolconditionsof Joint Account
Y A N G M E R U P A K A NB A G I A N D A N M E N J A D I S A T U K E S A T U A NY A N G T I D A K T E R P I S A H K A N
D A R I A P L I K A S IR E K E N I N GI N I
Which constitute integrcl pott and un-separcted part of this account opentng.
DllSlOLEHBANK/ FlliedbyEonk
CONTOHTANDATANGANNASABAH/ SignotureSpeciment
CUSTOI\4ER
SEEVICE
IANDATANGAN
TANDATANGAN
B A N KM A N D I RM
I EMPUNYA
HIA KU N T U KM E N E R I MAAT A UM E N O L A P
K E R M O H O N AANN D AT A N P AM E N Y E B U T K A L
NA S A N - A L A S A N N Y A .
BankMondirihas the ilght to occeptot rcfuseyour opplicationwithoutstipulotionof its reasons
TERIMA
K A S I HA T A SK E P E R C A Y AAAN
ND AP A D AB A N KM A N D I R I .
N A M AP E L A P O R ABNI
Thonkyou for your trust to bank with BankMandiri.
NameRepottedto CentralBonk
S A Y A / K A M I T E L A H M E N E R I M A:
l/We hove Received
TANDATANGAN
NASABAH
T-l
4
ToKENNoMoRSERI
TokenseilolNumbel
-f_l
KARTU
MANDTR|
rNsrAN
DEBrr
NoMoR
lnstontMandii DebI CdrdNo.
!
f_-l
-
SILVER !
GoLD
!
PLATINUM !
PLATTNUM
KHUSUS !
PREMIUM
BUKUTABUNGAN
NoMoRSERI
SeilolNumbet
ofSavingEooks
F F OO O 2 B
FORMULIR
INIHANYA
UNTUK
PEMBUKAAN
1(SATU)
NOMOR
BEKENING
This
Form
ConOnlvbeUtedtoODen
OneAKountNunbel
BJ/2013
FormulirInformasiBeneficial Owner (BO)
(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah/WIC)
Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi sumber/asal dana untuk Rekening
Nasabah dan/atau menerima manfaat tertentu dan/atau memberikan kuasa untuk melakukan
transaksi.
Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 terkait kewajiban
menyampaikan Informasi Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data sebagai
berikut :
No. CIF BO (di isi petugas)
:
Hubungan dengan BO1)
:
Jenis BO
:
Perorangan / Badan Usaha*)
□PT □Yayasan □CV □PD □Koperasi □Partai Politik
□Firma/Persekutan Data □Jenis Usaha lainnya,
sebutkan ……………………………….**)
Nama Lengkap BO
:
Tempat &Tanggal Lahir /
:
Berdiri Perusahaan BO
Jenis Identitas BO
:
Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /
Badan Usaha (NPWP)*)
Jenis Kelamin BO
:
No. Identitas BO
:
Nama Ibu Kandung BO
:
Status Perkawinan BO
:
Alamat Tempat Tinggal BO
(termasuk RT/RW,
Kelurahan/Desa, Kecamatan
dan KodePos)
:
Kewarganegaraan BO
:
Pekerjaan BO
2)
□Laki-laki □Perempuan **)
:
Nama Instansi /Perusahaan
Pemberi kerja BO
:
Alamat Instansi/Perusahaan
Bekerja BO (termasuk
RT/RW,
:
Page | 1
Kelurahan/Desa,Kecamatan
dan Kode Pos)
Jenis Usaha / Bidang Usaha
BO
:
No. Telepon Rumah BO
:
No. Telepon Kantor BO
:
No. Handphone BO
:
Penghasilan/Pendapatan BO
:
Sumber Dana BO
:
Demikian data/informasi Beneficial Owner (BO) ini kami sampaikan sebenar-benarnya dan
sebagai persyaratan melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Bank Mandiri
(Persero)Tbk. Dan apabila dikemudian hari data/informasi Beneficial Owner (BO) yang
disampaikan kepada Bank Mandiri tidak benar/tidak sesuai maka PT. Bank Mandiri (Persero)
Tbk.dibebaskan dari segala sanksi/tuntutan hokum dikemudian hari.
………………,…………………..
________________________
(…………………………………..)
Keterangan :
1)
2)
Kolom Hubungan Dengan BO diisimisalnya ;Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham
atau Istilah lainnya dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham.
Kolom Pekerjaan di isi misalnya ;Wiraswasta, PNS, PegawaiSwasta, Petani, atau nama
jabatan lainnya dalam Pekerjaan.
Informasi Beneficial Owner (BO) beserta copy identitas BO agar disatukan dengan dokumen Aplikasi Pembukaan
Rekening Nasabah.
*) coret salah satu
**) centang salah satu
***) Inform asi/ Data BO dengan penjelasan sebagai ber ikut :
No
1
2
Status/Pekerjaan
BO
Ibu Rum ah Tangga
Pelajar/ M ahasisw a/ i
Suam i
3
Badan
Usaha/ Lem baga
‐ Orang Tua Kandung
‐ Wali yang membiayai kebutuhan Utam a (Jika Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada‐
M eninggal/ Tidak M am pu)
‐ Perorangan Pem ilik Saham
‐ Badan Usaha Pemgang Saham Utam a/ M ayoritas
Page | 2
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
(NPWP)
Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening pada PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk, saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
:
:
No. KTP
:
Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP.
Apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy
NPWP tersebut kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Bursa
Efek sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung aplikasi pembukaan
rekening.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani dan merupakan
dokumen yang menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir
pembukaan rekening untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., ......................................................
Yang Menyatakan
.............................................................................
(Nama dan tanda-tangan Nasabah)
tanggal date
JENIS
NASABAH
Customet
Type
BERTINDAK
UNTUK
On Eehalf of
BARU
r---'l NA5ABAH
JNewcustome6
tr"r^O, *^rOrorrPENGKlNlAN
r-r SUDAHPERNAH
L-)Existing/Updating
rr DlRlSEND|R|
L--) tvlygalf
r-r
t-J
KODEBU
BUCode
NASABAH
SSAK
Custome5Since
STAIUSNASABAH
f-'lpOTENSt/pRtMA
T-'lBIASA
-negdq
Custometstotus "Potentiol/Ptirc
PIHAKYANG
DIWAKILI
knefrciolownel
l$ Lvtl"!FN.G.
JlLPFut! Nam9f
PR|A
Mole
fl
f--.l WANITA
L)
t:*'f;"1"t1/;tGATLAHTR
Femdle
KEWARGANEGARAAN [lwrur
LITEENSNID
UrAMA
JFrylq
IDEllrlrAS
flj rre
Moin ldentityType
NOMORIDENTITAS
MoinldentityNumbel
BERLAKU
HINGGA
Expired
TANDATANGAN
NA5ABAH
Customels
NAMAALIAS
AliasName
(SESUAI
MRTU IDENTITASJ
tot identityadt) |
JENISKE[AMIN
T--l
4
Gender
NAMAGADIS
IBUKANDUNG
Mother's
MaidenName
TPDPN
Y I T
DllSf OLEH BANK filledbybdnk
ctF
caseon
n
tr
[-l wNA,NEGARA:[----l
NPWP
IndividualTaxlD Number
KARTUPELAJAR/MAHASISWA
KIMS/KITAS/KITAP
TEMPAT
DIKELUARKAN
IDENTITAS
Ploceof Mainldentitylssued
m
T--.l SEUMURHIDUP
t--J Likfine
AGAMA
!lsr.nrur|-lpRorrsrnlf]xeroltr!rrrNou[auoulflKoNGHUcUf]b1;}}'o
Religion
STATUSPERKAWINAN T--.I LA,ANG T-,I MENIKAH f_] OUDA/JANDA JUMLAHTANGGUNGAN
(ORANG)
T--]
| | Widow(et)
9PJ6on
4
L-) Moiled
L--)
Single
Dependant
MoritalStatus
PENDIDIKAN
TERAKHIR
n;i,
asiou",
fJselrn"b, lorer-or'rn! sr'u n bfl:It
Education
ALAMATSESUAIID
STATUS
TEMPAT
TINGGALBesrZen
ce Status
lDAddress
I-- MILIKSENDIRI
T- SEWA/KONTRAKAN
KODEPOS
l)
Own
LJ
T--'] MITIKKELUARGA
J
Fomily's
ALAMAT
TINGGAL
SEKARANG
ALAMATKIRIMSURATMailingAddress
sEsUAI
ID aT-.l ALAMAT
KA',,ITOR
T-l ALAMAT
u
(lSDNKABERBEDA
DENGAN
IDENTITAS)
CunentAddress
KODEPOs
ALAMAT
KANTOR/LOKASI
USAHA
OfficeAddress/Busi nessAddress
Rent
DINASINSTANSI
Compony
T']
I-)
Own
I---'I ALAMATTINGGAL
a
Residence
Offie
KODEPOS
TELEPON
RUMAH
HomePhone
T E L E P OS
NE L U L A R
CellularPhone
T E L E P OK
NA N T O R
OfficePhone
t
NO.FAX
Fox
-
t
(WAJIB
PIHAK
YANG
DAPAT
DIHUBUNGI
OLEH
BANKDALAM
KEADAAN
DARURAT
Dllsl)/ EmergencyContact
-l
NAMALENGKAP
HUBUNGANDENGANPEMoHoN
f ull Name
)
Relationship
ALAMAT ERAKHIR
Address
N O .T E L P
Phone
KODEPOs
I---'']PNS/TNI/POLRI
PEKERJAAN
SEKARANGf-lPENYELENGGARANEGARA
a
L-)
Cuffent Job
TIBUMN/BUMD/SWASTA
F-]WIRASWASTA
J
PublicOfficiol
Goy't/Amynolice
StotdPtivoteownedEntqpriselJ EnieDrenu,
IBURUMAHTANGGA
PROFESIONAL
PELAJAR/MAHASI5WAI-I
LAINNYA
-I
I_l
I--l
a
u
a
a
Housewife
Othes
Student
Prclessionol
T_l TETAP
F- KONT?AK nHONORER
F--.I PARUHWAKTU
T-- LAINNYA
STATUS
PEKEUAAN
L-) permonent L-J contruct Unonoiolry
JobStotus
NAMAPERUSAHAAN
L--l bffiil'^'"
Ll bft;'^
JABATAN
TGLMULAIBEKEUA
DatestaftWorking|
l--l LATNNYA[--------------4
Position
SUMBER
PENDAPATANtfl,:, 'oFr'#,*il
Source of Fund
n
fl
MANDTRTTABUNGANTKI
ti,nNotnt
TAsur,rGAN
vALAs
/llls-yllyl-A
! ron fl uso
Lurrency
type
.
BIDANG
USAHA
Company Name
AccountType
TABUNGAN
REGULER
fl uluorntrnaurucAN
I
other
'
'
I
no.l[---------------__li!9uf l/Month
"''
LJL-.]L-IL-IL-IILJIIL-IL-]L-IL-.]
NO.REKENING
Account
Numbel
GIRO
rnauHGAN
BrsNrs
[-l rrrlr{ornr
l-l
rvur.rorRrcrno
nuprnx
MANDIRITABUNGAN
KARYAWAN
/ PEWAR
fI
I ILAINNYA
4
other
Tl
MANDTRTGTRoVALAS
LAINNYA
T--------------,,
Tl
"
Othet
LATNNYA
T-l
f--------------4
Other
MAKSUDDANTUJUANBERHUBUNGANDENGAI{BANK
MENABUNGT_l IWE5TA5I T-l PENEMPATANDANA
T-.l
T-l PINJAMANKREDIT T-l
asaving
u lnvestmentr
4
lJ
FundPloement
L@n/Crcdit
PurposeofRelationshipwithBank
8 R P A P RO 5 / ]3
F O R M U L I R N I H A N Y A U N T U K P E M E U K A A N ] ( S A T U )N O M O R R E K E N I N G
i,'r',
a i t , C r / r ' l , r U J r d r o O D e nA n e A c @ u n t N u m b e l
LATNNYAf------_-_-l
Othe6
FASfLITAS.LAYANAN 24 JAM 24 Hou6 Serui
ceFocility
l,tnNornr
orer l--l unrornr
rrrennn f-l unruornrcnlr
l--l xeRru
I{OTIORREKENING
AccountNumbel
KODECAEANG
BrcnchCode
NoMoRREKENING:l |
|
|
t
t
t
t
| |
]!l{.u_4t'r-LBfNSFER:l
(MANDIRISMs}
I
r
t
r
r
TUJUAI{PEMBAYARAI:l
|
|
(MANDtRI
|
CALL)
l-l mnruornrsus
r
t
t
l
r
l
t
l
t
t
l
oRrrnRREKENTNG
fl
sENDrRr
My Own Account List
TAMBAH
Add
i
l
z'
3.
4.
KODECABANG
Brcnchcode
NOMOR
REKENING
Arcunt Numbel
L__l
I
LI
L_l
t
t
t
l t
t
l t
1. |
|
I
"l
|
|
l
l t t t
l
t l
t l t l
t
l
t
TAMEAH
Add
l
l
t
l
t
t
s. Ll
6. LI
LI
n
LI
NOMOR
REKENING
Account
Number
t
l t
l t
t
l
l
t
t r t lt
l t t l t
t r lt
t
t
l
l t
t
l
l
l t
t
l
PEMBERITAHUAN
BANKMETALUI
SMs BILA
Bank's
Notification
overSMS
if
fI
I-
If- I
PENOLAKAN
CEIVBG
ATASREKENING
SENDIRI
My Own Cheque/BG
ls Bounched
PENGKREDITAN
LEBTH
DAR| np [-----l
Credited
AccountMoreThon
1
z
3
4
5
(DILINGKARI
SESUAIDAFTARREKENING)
(Circleos to TheAccount List)
1
2
3
4
5
(DILINGKARI
SE5UAIDAFTARREKENING)
(CircleostoTheAccountList)
LEBIH
DARI
lEryPEq+N
.t
z
3
4
5
(DILINGKARI
5EsUAIDAFTARREKENING)
(Circleosto fhe AccountList)
Rp|---------l
DebitedAccountMorcThon
B E R S E DM
I AE N E R I MPAE S A N AP
NR O M O S
DIA R B
I A N KM E L A L UEI M A I L / S M S
WoutdLikeToReceiveBonk'sPromotionalMessages
Over5ms/Email
(DILINGKARI
SESUAI
DAFIARREKENING)
(Circleas to TheAccount List)
D E N G A NI N I S A Y A / K A MMI E N Y A T A K ABNA H W A:
HetewithlMe Cettifythat :
1 . D A T AY A N GA D A P A D AF O R M U L IARP L I K A SI N
I IA D A L A HB E N A R
Thedotoavailobleunderthisapplicationfom aretrue
2 . P TB A N KM A N D I R(IP E R S E RTOB) K .B E R H A M
K E L A K U K APNE M E R I K S A T
AE
NR H A D AKPE B E N A R ADNA T AY A N GS A Y A / K A MBIE R I K A N
PTBANKMANDIRI(PERSERO)Tbk.
rcseruesitstighttopefformexominotionogoinstcorectnessofthedatel/wehaveprovided.
(
P
E
R
S
E
R
O
)
3 P T B A N KM A N D I R I
T B K .T E L A HM E M B E R I K APNE N J E L A S A
YN
A N GC U K U PM E N G E N AKI A R A K T E R I S P
T IRKO D U Y
K A N GA K A N
S A Y A / K A MG
I U N A K A ND A N S A Y A / K A MTI E L A HM E M B A C AM
, E N G E R TDI A N M E M A H A M IS E G A L AK O N S E K U E N P
SE
I NGGUNAAN
PRODUK
DIMAKsUD
T E R M A S UM
KA N F A A TR,I S I K O
D A NB I A Y A - B I A Y A N GM E L E K APTA D AP R O D U K
DIMAKSUD
PTBANKMANDIRI(PERSERO)
Tbk, has providedsufficientexplanationagaints charucteristicof products thot l/we will
use and l/we hove lead, understoodand comprehendedover all consequences
prcducts
of usageof the referred
including benefit tisk and costadhereto the refferedproducts.
4 . D E N G A NI N I S A Y A / K A MSIE T U J U
D A N M E M B E R I K AKNU A S AK E P A D A
B A N KY A N GT I D A KD A P A TD I B A T A L K ASNE C A R S
A E P I H AO
KLEH
S A Y A / K A MUI N T U KM E N D E B ERTE K E N I NSGA Y A / K A MDI A L A MR A N G K A
P E M B A Y A R AP
NE- M B A Y A R ATN
E R S E B UDTI A T A S
lMe herebyagreeandauthorizetheBonkthdtcdnnot becanceled
unilaterallybyme/ usto debitmyyout occount
in theframeworkofthe abovepayments.
5 . M E N Y E T U J UDI A N T U N D U KP A D AS Y A R A T
DAN KETENTUAN
Y A N GB E R L A K UP A D AP T B A N KM A N D I R I( P E R S E R O
T )B K . T E R M A S U K
T E T A PTI I D A K T E R B A T APSA D AS Y A R A T - S Y A RU
AM
T U M P E M B U K A A NR E K E N I N G
DAN :
(PERSERO)
Agree and subject to terms and conditionsprevail at PT BANKMANDIRI
Tbk.
including but shall not limited to genercl terms for account opening ond :
DANSYARAT
KHUSUS
REKENING
TAEUNGAN
MANDIRI
r--.] KETENTUAN
L-)
Specialtetmsond conditionsof Mandii SavingAccount
DAN SYARAT
KHUSUS
REKENING
r---] KETENTUAN
GIROMANDIRI
l-J Specialtetmsdnd conditionsof Mondiil CuffentAccount
r_I
L)
SYARAT
KHUSUS
JOINTACCOUNT
Speciolconditionsof Joint Account
Y A N G M E R U P A K A NB A G I A N D A N M E N J A D I S A T U K E S A T U A NY A N G T I D A K T E R P I S A H K A N
D A R I A P L I K A S IR E K E N I N GI N I
Which constitute integrcl pott and un-separcted part of this account opentng.
DllSlOLEHBANK/ FlliedbyEonk
CONTOHTANDATANGANNASABAH/ SignotureSpeciment
CUSTOI\4ER
SEEVICE
IANDATANGAN
TANDATANGAN
B A N KM A N D I RM
I EMPUNYA
HIA KU N T U KM E N E R I MAAT A UM E N O L A P
K E R M O H O N AANN D AT A N P AM E N Y E B U T K A L
NA S A N - A L A S A N N Y A .
BankMondirihas the ilght to occeptot rcfuseyour opplicationwithoutstipulotionof its reasons
TERIMA
K A S I HA T A SK E P E R C A Y AAAN
ND AP A D AB A N KM A N D I R I .
N A M AP E L A P O R ABNI
Thonkyou for your trust to bank with BankMandiri.
NameRepottedto CentralBonk
S A Y A / K A M I T E L A H M E N E R I M A:
l/We hove Received
TANDATANGAN
NASABAH
T-l
4
ToKENNoMoRSERI
TokenseilolNumbel
-f_l
KARTU
MANDTR|
rNsrAN
DEBrr
NoMoR
lnstontMandii DebI CdrdNo.
!
f_-l
-
SILVER !
GoLD
!
PLATINUM !
PLATTNUM
KHUSUS !
PREMIUM
BUKUTABUNGAN
NoMoRSERI
SeilolNumbet
ofSavingEooks
F F OO O 2 B
FORMULIR
INIHANYA
UNTUK
PEMBUKAAN
1(SATU)
NOMOR
BEKENING
This
Form
ConOnlvbeUtedtoODen
OneAKountNunbel
BJ/2013
FormulirInformasiBeneficial Owner (BO)
(diisi oleh Calon Nasabah/Nasabah/WIC)
Beneficial Owner* (BO) adalah Orang/Pihak yang menjadi sumber/asal dana untuk Rekening
Nasabah dan/atau menerima manfaat tertentu dan/atau memberikan kuasa untuk melakukan
transaksi.
Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 terkait kewajiban
menyampaikan Informasi Beneficial Owner (BO), dengan ini kami sampaikan data-data sebagai
berikut :
No. CIF BO (di isi petugas)
:
Hubungan dengan BO1)
:
Jenis BO
:
Perorangan / Badan Usaha*)
□PT □Yayasan □CV □PD □Koperasi □Partai Politik
□Firma/Persekutan Data □Jenis Usaha lainnya,
sebutkan ……………………………….**)
Nama Lengkap BO
:
Tempat &Tanggal Lahir /
:
Berdiri Perusahaan BO
Jenis Identitas BO
:
Perorangan (KTP ber-NIK / Kartu Keluarga) /
Badan Usaha (NPWP)*)
Jenis Kelamin BO
:
No. Identitas BO
:
Nama Ibu Kandung BO
:
Status Perkawinan BO
:
Alamat Tempat Tinggal BO
(termasuk RT/RW,
Kelurahan/Desa, Kecamatan
dan KodePos)
:
Kewarganegaraan BO
:
Pekerjaan BO
2)
□Laki-laki □Perempuan **)
:
Nama Instansi /Perusahaan
Pemberi kerja BO
:
Alamat Instansi/Perusahaan
Bekerja BO (termasuk
RT/RW,
:
Page | 1
Kelurahan/Desa,Kecamatan
dan Kode Pos)
Jenis Usaha / Bidang Usaha
BO
:
No. Telepon Rumah BO
:
No. Telepon Kantor BO
:
No. Handphone BO
:
Penghasilan/Pendapatan BO
:
Sumber Dana BO
:
Demikian data/informasi Beneficial Owner (BO) ini kami sampaikan sebenar-benarnya dan
sebagai persyaratan melakukan transaksi/pembukaan rekening di PT. Bank Mandiri
(Persero)Tbk. Dan apabila dikemudian hari data/informasi Beneficial Owner (BO) yang
disampaikan kepada Bank Mandiri tidak benar/tidak sesuai maka PT. Bank Mandiri (Persero)
Tbk.dibebaskan dari segala sanksi/tuntutan hokum dikemudian hari.
………………,…………………..
________________________
(…………………………………..)
Keterangan :
1)
2)
Kolom Hubungan Dengan BO diisimisalnya ;Suami, Bapak, Ibu, Data Pemegang Saham
atau Istilah lainnya dalam hubungan Keluarga/Pemegang Saham.
Kolom Pekerjaan di isi misalnya ;Wiraswasta, PNS, PegawaiSwasta, Petani, atau nama
jabatan lainnya dalam Pekerjaan.
Informasi Beneficial Owner (BO) beserta copy identitas BO agar disatukan dengan dokumen Aplikasi Pembukaan
Rekening Nasabah.
*) coret salah satu
**) centang salah satu
***) Inform asi/ Data BO dengan penjelasan sebagai ber ikut :
No
1
2
Status/Pekerjaan
BO
Ibu Rum ah Tangga
Pelajar/ M ahasisw a/ i
Suam i
3
Badan
Usaha/ Lem baga
‐ Orang Tua Kandung
‐ Wali yang membiayai kebutuhan Utam a (Jika Orang Tua Kandung sudah Tidak Ada‐
M eninggal/ Tidak M am pu)
‐ Perorangan Pem ilik Saham
‐ Badan Usaha Pemgang Saham Utam a/ M ayoritas
Page | 2
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK
(NPWP)
Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening pada PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk, saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
:
:
No. KTP
:
Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP.
Apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy
NPWP tersebut kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Cabang Jakarta Bursa
Efek sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung aplikasi pembukaan
rekening.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani dan merupakan
dokumen yang menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir
pembukaan rekening untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., ......................................................
Yang Menyatakan
.............................................................................
(Nama dan tanda-tangan Nasabah)