Ijin Pendirian Klinik atau Rumah Bersalin

IJIN PENDIRIAN KLINIK / RUMAH BERSALIN

A. Persyaratan Pelayanan

I. Persayaratan Baru :

1. Foto copy KTP pemohon;
2. Foto copy Rekomendasi dari Rumah Sakit;
3. Foto copy Akte Notaris;
4. Foto copy Sertifikat Tanah;
5. Foto Copy IMB;
6. Foto copy Ijin Gangguan(HO);
7. Memiliki tenaga kefarmasian (apoteker/asisten apoteker);
8. Foto copy Surat Ijin Kerja bagi tenaga kefarmasian;
9. Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab;
10. Surat Kesanggupan Dokter yang bertanggung jawab;
11. Pas foto Pimpinan ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
12. Foto copy Ijasah Pimpinan;
13. Daftar Sarana Prasarana dan tenaga kesehatan;
14. Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya;
15. Denah Ruangan dari SKPDS tersebut;

16. Pengawasan atau Penanggung Jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada Klinik
Bersalin tersebut melengkapi);
17. Surat Kuasa asli bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin
kepada orang lain.

II. Perpanjangan :

1.

Foto copy KTP pemohon;

2.

Foto copy surat ijin yang telah habis masa berlakuny;

3.

Foto Copy Ijin Gangguan(HO);

4.

Surat Penunjuk Dokter yang bertanggung jawab;

5.

Surat Kesanggupan Dokter yang bertanggung jawab;

6.

Pas foto ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar

7.

Foto copy Ijasah Pimpinan;

8.

Daftar peralatan (sarana dan prasarana);

9.

Daftar tenaga medis dan non medis serta penunjang lainnya;

10. Pengawasan atau Penanggung Jawab (Dokter/Dokter Spesialis pada
Klinik Bersalin tersebut melengkapi);
11. Surat Kuasa bermaterai bagi yang menguasakan pengurusan ijin kepada
orang lain.

III.

Untuk Ijin yang hilang / rusak

1. Foto copy KTP pemegang ijin yang masih berlaku;
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (khusus untuk Surat ijin

yang hilang);
3. Menyerahkan dokumen yang rusak (khusus untuk Surat Ijin yang

rusak).

B. Mekanisme
1. Penelitian berkas permohonan dan persyaratan lainnya
2. Pendaftaran berkas permohonan
3. Pemeriksaan / kunjungan lapangan (bagi permohonan baru)
4. Berita acara pemeriksaan dan rekomendasi tim teknis
5. Penerbitan dokumen ijin
6. Penyerahan dokumen ijin

C. Jangka Waktu Penyelesaian
Ijin Baru

: 10 Hari Kerja

Perpanjangan : 5 Hari Kerja
D. Biaya / Tarif
Tanpa Biaya

E. Masa berlaku
5 (lima) Tahun dan dapat diperpanjang