Lamp 1 SK pejabat berwenang
DRAFT
Lamp. 1
Kepada Yth.
PT Kustodian Sentral Efek Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia Tower I Lt. 5
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190
Up. : Kadiv. Jasa Kustodian Sentral
Perihal
:
Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______ (selanjutnya
disebut Pemberi Kuasa) dengan ini memberikan kuasa dan menunjuk nama-nama tersebut di
bawah ini:
No.
Nama
Jabatan
Specimen
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Kelompok
A
B
C
Masing-masing atau bersama-sama selanjutnya disebut “Pejabat Berwenang”
----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa dalam pelaksanaan kegiatankegiatan sebagai berikut :
1/2
1. Kelompok A :
Menandatangani Perjanjian Pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Pendaftaran Efek
Bersifat Utang antara Perusahaan Terdaftar dengan KSEI termasuk perubahanperubahannya.
2. Kelompok B :
Menandatangani dokumen-dokumen, memberikan instruksi, dan melakukan aktivitas lain
berkenaan dengan pelaksanaan pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Efek Bersifat
Utang Perusahaan Terdaftar di KSEI serta pelaksanaan Corporate Action Perusahaan
Terdaftar, antara lain : memperoleh informasi Daftar Pemegang Rekening dari KSEI;
Memperoleh dokumen-dokumen perpajakan dari KSEI terkait dengan Efek Bersifat
Utang yang didaftarkan di KSEI.
3. Kelompok C :
Menandatangani Bukti Potong Pajak terkait dengan pelaksanaan pembayaran bunga atau
pendapatan bagi hasil atau pendapatan lain-lain atas Efek Bersifat Utang yang didaftarkan di
KSEI.
Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang ini mulai berlaku secara efektif sejak
ditandatangani dan akan terus berlaku sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa.
__ < nama kota > ____, _____ < dd/mm/yyyy > _____
Pemberi Kuasa
Meterai Rp 6.000,( pejabat berwenang )
Catatan :
Mohon lampirkan Foto Copy Indentitas Pemeberi dan Penerima Kuasa.
2/2
Lamp. 1
Kepada Yth.
PT Kustodian Sentral Efek Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia Tower I Lt. 5
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190
Up. : Kadiv. Jasa Kustodian Sentral
Perihal
:
Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______ (selanjutnya
disebut Pemberi Kuasa) dengan ini memberikan kuasa dan menunjuk nama-nama tersebut di
bawah ini:
No.
Nama
Jabatan
Specimen
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Kelompok
A
B
C
Masing-masing atau bersama-sama selanjutnya disebut “Pejabat Berwenang”
----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa dalam pelaksanaan kegiatankegiatan sebagai berikut :
1/2
1. Kelompok A :
Menandatangani Perjanjian Pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Pendaftaran Efek
Bersifat Utang antara Perusahaan Terdaftar dengan KSEI termasuk perubahanperubahannya.
2. Kelompok B :
Menandatangani dokumen-dokumen, memberikan instruksi, dan melakukan aktivitas lain
berkenaan dengan pelaksanaan pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Efek Bersifat
Utang Perusahaan Terdaftar di KSEI serta pelaksanaan Corporate Action Perusahaan
Terdaftar, antara lain : memperoleh informasi Daftar Pemegang Rekening dari KSEI;
Memperoleh dokumen-dokumen perpajakan dari KSEI terkait dengan Efek Bersifat
Utang yang didaftarkan di KSEI.
3. Kelompok C :
Menandatangani Bukti Potong Pajak terkait dengan pelaksanaan pembayaran bunga atau
pendapatan bagi hasil atau pendapatan lain-lain atas Efek Bersifat Utang yang didaftarkan di
KSEI.
Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang ini mulai berlaku secara efektif sejak
ditandatangani dan akan terus berlaku sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa.
__ < nama kota > ____, _____ < dd/mm/yyyy > _____
Pemberi Kuasa
Meterai Rp 6.000,( pejabat berwenang )
Catatan :
Mohon lampirkan Foto Copy Indentitas Pemeberi dan Penerima Kuasa.
2/2