PT Kustodian Sentral Efek Indonesia - Post Trade Processing Lamp3pendncd

La m p ir a n 3

Kepada Yth.
PT Kustodian Sentral Efek Indonesia
Gedung Bursa Efek Jakarta Tower I Lt. 5
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190
u.p. : Ibu Endang Triningsih - Kadiv. Jasa Kustodian Sentral
Perihal

:

Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

___________________________

Jabatan

: ______________________________________________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______ (selanjutnya
disebut Pemberi Kuasa) dengan ini memberikan kuasa dan menunjuk nama-nama tersebut di
bawah ini:
No.

Nama - Jabatan

No. Kartu Identitas
(copy terlampir)

Specimen
Tanda Tangan

Kelompok

1.

A
2.
B
3.
C

Masing-masing atau bersama-sama selanjutnya disebut “Pejabat Berwenang”
----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa dalam pelaksanaan kegiatankegiatan sebagai berikut :

1. Kelompok A :
Menandatangani Perjanjian Pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Pendaftaran Efek
Bersifat Utang antara Perusahaan Terdaftar dengan KSEI termasuk perubahan-perubahannya.
2. Kelompok B :
- Menandatangani dokumen-dokumen, memberikan instruksi, dan melakukan aktivitas lain
berkenaan dengan pelaksanaan pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dan atau Efek Bersifat
Utang Perusahaan Terdaftar di KSEI serta pelaksanaan Corporate Action Perusahaan
Terdaftar, antara lain : memperoleh informasi Daftar Pemegang Rekening dari KSEI;
- Memperoleh dokumen-dokumen perpajakan dari KSEI terkait dengan Efek Bersifat
Utang yang didaftarkan di KSEI.
3. Kelompok C :

Menandatangani Bukti Potong Pajak terkait dengan pelaksanaan pembayaran bunga atau
pendapatan bagi hasil atau pendapatan lain-lain atas Efek Bersifat Utang yang didaftarkan di
KSEI.
Surat Kuasa Penunjukan Pejabat Berwenang ini mulai berlaku secara efektif sejak ditandatangani
dan akan terus berlaku sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa.
__ < nama kota > ____, _____ < dd/mm/yyyy > _____
Pemberi Kuasa
Meterai Rp 6.000,-

(……………………)
nama, tanda tangan, cap