04 additional form 1770 IV 2010
1770 - IV
•
•
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
•
LIABILITIES AT YEAR- END
FOLLOW INSTRUCTION IN THE MANUAL
TAXPAYER IDENTIFICATION
NO. (TIN)
:
TAXPAYER'S NAME
:
PART A :
ASSETS AT YEAR-END
LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
ATTENTION
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT - IV
ANNUAL INDIVIDUAL INCOME TAX RETURN
•
•
PRINT OR TYPE WITH CAPITAL LETTER OR BLACK INK
2
0
MM
YY
to
DEEMED
MM
BOOKS OF ACCOUNT
APPROPRIATE BOX
MARK " X " IN THE
ASSETS AT YEAR - END
NO.
TYPE OF ASSETS
YEAR OF ACQUISITION
COST OF ACQUISITION
(IDR)
DESCRIPTION
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
TOTAL PART A
PART B :
NO.
TPA
0
LIABILITIES/PAYABLES AT YEAR-END
NAME OF LENDER
LENDER ADDRESS
YEAR LENDING
TOTAL
(IDR)
(3)
(4)
(5)
(2)
(1)
TOTAL PART B
PART C :
YY
TPB
0
LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT
NO.
NAME
DATE OF BIRTH
RELATIONSHIP IN FAMILY
OCCUPATION
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
Page
from
pages of Attachment-IV
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
•
•
•
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - IV
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
•
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2
0
BL
TH
s.d
BL
NORMA
TH
PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
BERI TANDA " X " DALAM
BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
JENIS HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)
KETERANGAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH BAGIAN A
JBA
0
BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
NO.
NAMA PEMBERI PINJAMAN
(1)
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
(Rupiah)
(3)
(4)
(5)
(2)
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
JBB
0
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA ANGGOTA KELUARGA
TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
•
•
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
•
LIABILITIES AT YEAR- END
FOLLOW INSTRUCTION IN THE MANUAL
TAXPAYER IDENTIFICATION
NO. (TIN)
:
TAXPAYER'S NAME
:
PART A :
ASSETS AT YEAR-END
LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
ATTENTION
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT - IV
ANNUAL INDIVIDUAL INCOME TAX RETURN
•
•
PRINT OR TYPE WITH CAPITAL LETTER OR BLACK INK
2
0
MM
YY
to
DEEMED
MM
BOOKS OF ACCOUNT
APPROPRIATE BOX
MARK " X " IN THE
ASSETS AT YEAR - END
NO.
TYPE OF ASSETS
YEAR OF ACQUISITION
COST OF ACQUISITION
(IDR)
DESCRIPTION
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
TOTAL PART A
PART B :
NO.
TPA
0
LIABILITIES/PAYABLES AT YEAR-END
NAME OF LENDER
LENDER ADDRESS
YEAR LENDING
TOTAL
(IDR)
(3)
(4)
(5)
(2)
(1)
TOTAL PART B
PART C :
YY
TPB
0
LIST OF MEMBER OF FAMILY'S DEPENDENT
NO.
NAME
DATE OF BIRTH
RELATIONSHIP IN FAMILY
OCCUPATION
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
Page
from
pages of Attachment-IV
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
•
•
•
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - IV
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
•
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2
0
BL
TH
s.d
BL
NORMA
TH
PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
BERI TANDA " X " DALAM
BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
JENIS HARTA
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)
KETERANGAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH BAGIAN A
JBA
0
BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
NO.
NAMA PEMBERI PINJAMAN
(1)
ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
(Rupiah)
(3)
(4)
(5)
(2)
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
JBB
0
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA ANGGOTA KELUARGA
TANGGAL LAHIR
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV