04 tambahan form 1770 IV 2010

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

•

•
•

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

 DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

NPWP

:

NAMA WAJIB PAJAK

:

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1770 - IV

LAMPIRAN - IV

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

•

•

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2

0

BL

TH

s.d
BL

NORMA

TH

PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

BERI TANDA " X " DALAM

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.

JENIS HARTA

TAHUN PEROLEHAN

HARGA PEROLEHAN
(Rupiah)

KETERANGAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JUMLAH BAGIAN A

JBA

0

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
NO.

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(1)

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

TAHUN
PEMINJAMAN

JUMLAH
(Rupiah)

(3)

(4)

(5)

(2)

JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :

JBB

0

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA ANGGOTA KELUARGA

TANGGAL LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV