Borang Resertifikasi M FITHRUL MUBAROK
1
Lam pira n 1
BORANG
LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama
: M. FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT
Nomor Anggota : 12345678910111
Borang ini berisi :
1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
(2)
2
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Barat
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Bandung
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar
: M Fithrul Mubarok, S. FARM., APT
2. Tempat / Taggal lahir
: Chicago / 11 Januari 1987
3. No.KTA IAI
: 12345678910111
4. No.KTP
: 35141421243354
5. Alamat lengkap (sesuai
KTP)
: JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
6. No.Handphone
: 085643416332
7. Alamat email
: fithrul.mubarok23@gmail.com
8. Tempat praktik ,
:
Alamat
Jadwal
1)
PT. FARMASI INDUSTRI.COM
Ada, lampirkan
2)
-3)
-9. No. STRA
: 19870111 / STRA-UGM / 2010 / 27201
Berlaku s.d: 11 / 01 / 16
10. No. Sertifikat Kompetensi
: 16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Berlaku s.d: 08 / 11 / 15
11. No. Rekomendasi IAI
: ...
Tertanggal: .... / ... / ..
12. PC-IAI asal
: IAI Kota Bandung
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (
bagi pemohon di RS/PBF/Industri
)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (
Log Book
)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ...
ttd
N
A
M
A
L
E
N
G
K
A
P
, G
el
a
r
Tanda tangan dan Stempel
...,...
Pemohon,
ttd
N
A
M
A
L
E
N
G
K
A
P
, Ge
l ar
Tanda tangan
Diterima tanggal : ...
(
diisi oleh petugas
)
(3)
3
Lam pira n 2
B O
R A
NG
KE
HA
DIRAN
H
A
RIAN
PR
A
K T I K A
PO
T EK
E R
B O
R A
NG
KE
HA
DIRAN
H
A
RIAN
PR
A
K T I K A
PO
T EK
E R
No. Sert Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
: 08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
: 19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
: 28 / 10 / 2011
Nama Apoteker
: M. FITHRUL MUBAROK S.FARM., APT
No. Anggota IAI
: 12345678910111
Tempat Praktik
:
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Bulan
: JANUARI
Tahun
: 2013
Tgl
Hari
Jam (.... s/d ....)
Lama Praktik
(
Σ
jam)
Tanda Tangan
1
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
2
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
3
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
4
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
5
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
7
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
8
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
9
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
10
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
11
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
12
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
14
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
15
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
16
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
17
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
18
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
19
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
21
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
22
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
23
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
24
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
25
Jumat
8.00 s/d 17.00
8 jam
26
Sabtu
8.00 s/d 17.00
8 jam
28
Senin
8.00 s/d 17.00
8 jam
29
Selasa
8.00 s/d 17.00
8 jam
30
Rabu
8.00 s/d 17.00
8 jam
31
Kamis
8.00 s/d 17.00
8 jam
Total Jam
(4)
4
Mengetahui,
ttd
N AMA VERI FIKAT OR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan
crosscheck
ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan
Tindasan
Informed Consent Pasien
(5)
5
Lam pira n 3
B O
R A
NG
RE
KA
P K EH
A
DIRAN
B U
LA
NA
N
PR
A
K T I K A
PO
T EK
E R
No. Sert Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
: 08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
: 19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
: 28 / 10 / 2011
Nama Apoteker
: M FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT
No. Anggota IAI
: 12345678910111
Tempat Praktik
:
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Tahun
: 2013
No
Bulan
Jumlah Jam
1
Januari
248
2
Februari
248
3
Maret
248
4
April
248
5
Mei
248
6
Juni
248
7
Juli
248
8
Agustus
248
9
September
248
10
Oktober
248
11
November
248
12
Desember
248
Total Jam Praktik
2976 jam
Mengetahui,
Ttd
N
AMA
VE
R I FIK
A
T O
R *
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan
crosscheck
ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR
dan
Tindasan
Informed Consent Pasien.
(6)
6
Lam pira n 4
B O
R A
NG
RE
KA
P K EH
A
DIRAN
T A
HU
NA
N
PR
A
K T I K A
PO
T EK
E R
No. Sert Kompetensi
:
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
Tgl. Terbit
: 08 / 11 / 2010
No. SIPA/SIKA
: 19870111/SIKA_3575/2011/2001
Tgl. Terbit
: 28 / 10 / 2011
Nama Apoteker
: M. FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT
No. Anggota IAI
: 12345678910111
Tempat Praktik
:
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Tahun
: 2011 – 2016
No
Tahun
Jumlah Jam
1
2011
2976
2
2012
2976
3
2013
2976
4
2014
2976
5
2015
2976
Total Jam Praktik
14880 jam
Mengetahui,
Ttd
N
AMA
VE
R I FIK
A
T O
R *
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan
crosscheck
ke tempat praktik dengan melihat dokumen
PMR
dan
Tindasan
Informed Consent Pasien.
(7)
7
Lam pira n 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (
untuk keperluan Perpanjangan
)
1.
Nomor Sertifikat
16.569 / PP.IAI / XI / 2010
2.
Nama Lengkap Pemegang Sertifikat
M. Fithrul Mubarok, S.Farm., Apt
3.
Tempat dan tanggal lahir
Chicago , 11 Januari 1987
4.
Alamat tinggal sekarang (lengkap)
JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
5.
Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
3731/0144/05/Ap/2010, 16 Agustus 2010
6.
Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)
UGM, Yogyakarta
B. Dokumen Pendukung
1.
Nomor STRA, tanggal berakhir
19870111 / STRA-ITB / 2010 / 27201, 5 September 2016
2.
Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal
3.
Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016
C. Riwayat Praktik Apoteker (
5 tahun terakhir
)
1.
Tahun Ke-
Praktik
Jabatan
Nama & Alamat Kantor
I
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab
Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung
Lainnya :
II
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab
Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung
Lainnya :
III
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab
Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
IV
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab
Produksi
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
V
Utama :
Apoteker Penanggung Jawab
QC
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan
Lainnya :
(8)
8
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1.
Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1)
Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2)
Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3)
Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4)
Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
2.
Alamat Tinggal
3.
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan
No SIPA/SIKA
Perkiraan jarak rumah
ke tempat praktik
i.
PT. FARMASIINDUSTRI.COM
, Jalan Farmasi
Industri, Bandung
19870111/SIKA_35
75/2011/2001; 28
Oktober 2016
10 Km
ii. ...
...
...
4.
Hari Kerja
Jam Buka - Jam Tutup
Operasional Fasilitas
Lama Praktik (Σ jam)
Keterangan
Senin
15 jam
8 jam
Selasa
15 jam
8 jam
Rabu
15 jam
8 jam
Kamis
15 jam
8 jam
Jum’at
15 jam
8 jam
Sabtu
10 jam
8 jam
Minggu
TOTAL :
85 jam
40 jam
(9)
9
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1) Kehadiran
Daftar Hadir
Daftar Tilik Skrining Resep
PMR
Informed Consent
2)
Melakukan perencanaan perbekalan farmasi
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
3)
yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
4)
pelayanan resep
5)
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau HomePharmacy CareMemberi edukasi ke kelompok pasien
6)
(minimal 10 orang)
7)
Melakukan pemantauan terapi obat
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8)
(MESO)
9)
Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
Membuat dan menyediakan
(10)
11)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
(11)
Bagian Radiofarmasi
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit2)
Monitoring dan melaporkan ESO3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka SPECT4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET5)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka Terapi6)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan limbah Radioaktif dan B37)
Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian8)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Peyimpanan dan pengadaan obat9)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasianJUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Central Sterile Supply Department
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit2)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan pasien3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif dan bermutu4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pendokumentasian setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu5)
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian(12)
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
(13)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit2)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan kegiatan dalam rangka
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaKegiatan review permintaan resep sediaan
steril dan non steril
4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaKegiatan preparasi sediaan sediaan steril
dan non steril
5)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaKegiatan memeriksa hasil produksi sediaan
steril dan non steril
6)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaPenyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik
kanker dan obat suntik non kanker dan
jumlah produksi sediaan non steril)
7)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit2)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaperencanaan Perbekalan Farmasi secara
lengkap dan tepat
3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaAnalisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
usulan pembelian dalam rangka Pengadaan
Perbekalan Farmasi
4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaAnalisa permintaan perbekalan farmasi
dalam rangka Pendistribusian Perbekalan
Farmasi
5)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padamonitoring pengelompokkan perbekalan
farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai
persyaratan penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat
6)
Melakukan dan atau bertanggung jawab padaRekapitulasi daftar usulan perbekalan
farmasi dalam rangka Penghapusan
(14)
Perbekalan Farmasi setiap bulan secara
lengkap dan tepat
7)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(15)
Bagian Pelayanan farmasi klinik
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit2)
Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada Pemantauan terapi Obat
3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada Pelayanan informasi obat di instalasi
farmasi secara aktif dan pasif
5)
Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada Evaluasi penggunaan obat
6)
Melakukan visite / ronde
7)
Melakukan dan atau bertanggung jawab
pada dispensing sediaan steril dan atau
sitostatika
8)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi2)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan CDOB3)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip dasar seleksi4)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Inventory Control Management5)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengadaan yang baik dan benar6)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pesanan7)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyimpanan Yang Baik8)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan(16)
penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika serta prekursor)
10)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)11)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)12)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pencegahan pencurian13)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa14)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi dan transportasi yang baik15)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pelanggan16)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan17)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi tentang obat yang ditarik kembali18)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik19)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pemusnahan obat20)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action21)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat22)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola administrasi dan pelaporan23)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(17)
E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bagian Pengawasan Mutu
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 3 SKP2)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji laboratorium dan validasi metoda analisa3)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji stabilitas4)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab padaCara Berlaboratorium Yang Baik Ada 2 SKP
5)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab padaInspeksi Diri Ada 3 SKP
(18)
Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
7)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi8)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan K3 (EHS)9)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi10)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)11)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA12)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses
13)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pengawasan Mutu14)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(19)
Bagian Pemastian Mutu
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 3 SKP2)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang3)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB4)
Melakukan Inspeksi Diri Ada 3 SKP5)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi6)
Melakukan Penilaian Pemasok7)
Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen8)
Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas9)
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi10)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi11)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk (retained samples)12)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Annual Product Review (APR)(20)
13)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)14)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA15)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses
16)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pemastian Mutu17)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(21)
BagianProduksi
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 3 SKP2)
Memahami Desain Formula Ada 4 SKP3)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab padaPenanganan Bahan/Material ada 3 SKP
4)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Pembuatan Obat5)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada ada 2 SKPUKK dan K3 (EHS)
6)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB7)
Melakukan Inspeksi Diri8)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi9)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pengendalian Perubahan10)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)11)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA12)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses
13)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Produksi14)
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
(22)
(23)
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 4 SKP2)
Memahami Formulasi Ada 3 SKP3)
Memahami Teknologi Farmasi Ada 2 SKPMelakukan dan/atau bertanggung jawab pada
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Pengembangan Bahan Kemas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
(continuous improvement) yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi proses
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
9 SKP
Bagian Managemen Persediaan
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak
Bukti
Pelaksanaan (
Perolehan SKP-Praktik
)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada2)
Pengadaan Bahan, Barang Untuk ProduksiMelakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3)
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan PenyimpananMelakukan dan/atau bertanggung jawab pada
4)
Production Planning And Inventory ControlMelakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5)
pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
6)
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPAMelakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan
7)
(continuous improvement) yang berkaitan dengankualitas dan/atau efisiensi proses
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
8)
Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Manajemen PersediaanMematuhi peraturan organisasi yang
9)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(24)
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
(25)
1)
Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun Peraturan Dan Ketentuan
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Sertifikasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Informasi Produk Kepada Klien
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaporan MESO (pharmacovigilance) Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
Mematuhi peraturan organisasi yang
berkaitan dengan praktik kefarmasian
(26)
F; Laporan Kinerja Pembelajaran
No.
Nomor Sertifikat/Nomor SK
Pengurus Pusat atau
Penerbit Sertifikat
Pengurus Daerah
Jumlah SKP
Awal KonstantaKonversi Akhir
1. SK.PD.IAI.JABAR No
070/IAI-JABAR/SK-SKP/III/2015
12 SKP
IAI BANDUNG
2. 055/SK-SKP/PD IAI JABAR/V/2014
14 SKP
UNIVERSITAS PASUNDAN
3.
352/IAI-JABAR/SK-SKP/VI/2015
5 SKP
IAI KAB BANDUNG
4.
431/IAI-JABAR//SK-SKP/IX/2015
6 SKP
IAI JAKARTA
5.
451/IAI-JABAR/SK-SKP/IX/2015
14 SKP
HISFARIN JABAR
6.
424/IAI-JABAR/SK-SKP/VIII/2015
1 SKP
IAI BANDUNG
7.
Kep-009/SKP/PD IAI/Jawa Barat/III/
2016
5 SKP
IAI BANDUNG
8.
16/SK-SKP/PP.IAI/V/2015
4 SKP
IAI PUSAT
9.
109/SK-SKP/PP.IAI/XII/2014
2 SKP
IAI PUSAT
10.
080.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014
2 SKP
IAI KOTA BEKASI
11.
88.3/SK-SKP/PP.IAI/III/2014
2 SKP
IAI BANTEN
12.
80.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014
5 SKP
IAI SURABAYA
13.
787.3/SK-SKP/PP.IAI/I/2014
2 SKP
IAI BANDUNG
14.
122.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015
2 SKP
IAI SUMEDANG
15.
158.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015
2 SKP
CPD IAI
16.
165.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015
2 SKP
CPD IAI
(27)
G; Laporan Kinerja Pengabdian
No.
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus
Pusat atau Pengurus Daerah
Jumlah
SKP
Penerbit Sertifikat
1.
SK PP IAI NO:102/SK-SKP/PP.IAI.XI/2015
3 SKP
IAI BANDUNG
2.
PEMASANGAN SPANDUK DALAM RANGKA
HUT IAI KE-61
4 SKP
IAI BANDUNG
3.
4.
5.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
No.
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus
Pusat atau Pengurus Daerah
Jumlah
SKP
Penerbit Sertifikat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
(28)
Lam pira n 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama
: M FITHRUL MUBAROK
No. Anggota IAI :
12345678910111
Tahun ke
: 1 / 2 / 3 / 4 /
5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan pembelajaran dalam bidang cara Pembuatan Obat Yang Baik
2) Melakukan inspeksi diri dan Risk Assesment sesuai CPOB
3) Mempelajari bidang kualifikasi, kalibrasi dan Verifikasi
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar terkait dengan bidang industri
2) Melakukan CPD terkait dengan bidang industri farmasi
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan bakti sosial dengan tim apoteker yang lain
2) Melakukan berbagai macam penyuluhan kepada masyarakat
3).Mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh IAI
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
(29)
No
Domain
Proporsi yang ingin dicapai (%)
1.
Kinerja Profesional
50%
2.
Kinerja Pembelajaran
45%
3.
Kinerja Pengabdian
5%
4.
Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5.
Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
(30)
Lam pira n 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama
: M FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT
Nomor Anggota : 1234567891011
Berkas ini berisi :
1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
(31)
Data Pribadi
Nama
: M FITHRUL MUBAROK, S. FARM., APT
Nomor Anggota
: 1234567891011
Tempat/tanggal lahir
: Chichago, 11 Januari 1987
Status
: Menikah/Belum M enikah *
Agama
: Islam
Alamat tempat tinggal
: J
ALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
Alamat surat menyurat` : J
ALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG
Alamat email
: Fithrul.mubarok23@gmail.com
No Telp/Handphone
: 085643416332
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun
Strata/ Profesi
Institusi Pendidikan
2005 – 2009
Sarjana Farmasi
Institut Teknologi Bandung
2009 – 2010 Profesi Apoteker
Universitas Gadjah Mada
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tahun
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Deskripsi Penghargaan
2013
Apoteker Industri
Terbaik
(32)
Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Tahun
Sertifikat
Pemberi Sertifikat
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
didapat
2010
PKL
PT. Farmasi
Industri.com
Mengetahui cara pembuatan Risk Assesment di
Industri farmasi
2010
Kompetensi
Apoteker
PP IAI
Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai
apoteker
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Tahun
Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga Penyedia
Keterampilan atau ilmu
pengetahuan yang didapat
2008
Seminar PIC/S
CM Plus
Mengetahui berbagai regulasi
tentang CPOB
2010
Good Weighing Practice, pH meter,
and Conductivity
PT Mettler Toledo
Indonesia
Mengetahui bagaimana dasar
dan pengoperasian timbangan,
pH meter, dan Konduktivitas.
Publikasi dalam Konferensi
(33)
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun
Nama Forum
Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja
Nama Instansi
Posisi
2010 - 2014
PT Farmasi Industri.com
Manager Produksi
(34)
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker
: M. FITHRUL MUBAROK, S. Farm., Apt
(35)
Tempat Praktik
: PT. FARMASI INDUSTRI .COM
Tanggal Pembelajaran
: 11 Januari 2016
Topik yang dipelajari
: CPOB
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai
: 4.2.3
(
kode
)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana cara melakukan produksi obat yang benar sesuai regulasi CPOB
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Sesuai tuntutan apoteker industry harus mengetahui CPOB
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? tiga
coret yang tidak perlu
jam / hari*)
(36)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(
Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!
)
Tujuan Pembelajaran
Tidak penting
samasekali
Kurang
Penting
Cukup
Penting
Penting
Sangat
penting
SKOR :
0
1
2
3
4
Pengembangan diri
X
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
X
Kemajuan sejawat
apoteker
X
Kemajuan institusi
tempat kerja
X
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Pilihan
Deskripsi Aktivitas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan terpilih
(√)
1.
Studi literatur
Sumber yang
didapatkan bisa
dipertanggungjawabkan
Lingkup terlalu
luas
2.
Mengikuti seminar
Mengikuti tren
perkembangan terbaru
Dikenakan biaya
dan ke luar kota
√
3.
Baca guidelines
Sumber yang
didapatkan bisa
dipertanggungjawabkan
Terdapat kalimat
yang kurang
dimengerti
4.
Browsing
Terjangkau, lebih
mudah dicari, berbagai
macam sumber
Sumber kurang
valid, terdapat
berbagai pendapat
yang berbeda
√
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Didalam melakukan formulasi hendaknya dilakukan terlebih dahulu studi praformulasi mengenai
kompatibilitas bahan aktif dan bahan tambahan yang akan digunakan. Penggunaan metode yang tepat
yang bisa disesuaikan dengan peralatan pada produksi.
Hendaknya setiap pelaksanaan formulasi dilakukan pencatatan hasil dari proses awal, proses produksi,
dan hasil produksi apakah sudah sesuai dengan yang diharapkan atau tidak.
(37)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√
YA
□
TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
√ Sepenuhny a
Tercapai
□
Sebagi an
Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa
con
t o h ti nda
k a n
yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Melakukan perencanaan layout produksi obat
4. Jika YA,
ma
n f aa
t
apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Meminimalkan terjadinya kesalahan dan kegagalan saat proses rancang bangun pabrik farmasi
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya, saya akan mempelajari hal hal apa saja tentang CPOB semisal regulasi ISPE
6. Jika
T I DAK
dan
Seba
gi
a n
Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika
T I DAK
dan
Seba
g i a n
Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□
Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□
Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□
Mencari topik baru untuk dipelajari.
(38)
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan :
SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No.
Urut
Kode Unit
Kompetensi (SKAI)
Topik yang Dipelajari
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
1.
4.2.3
CPOB
11 Januari
2016
11 Januari
2016
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
(1)
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2010 - 2014 PT Farmasi Industri.com Manager Produksi
(2)
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : M. FITHRUL MUBAROK, S. Farm., Apt
(3)
Tempat Praktik : PT. FARMASI INDUSTRI .COM Tanggal Pembelajaran : 11 Januari 2016 Topik yang dipelajari : CPOB
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 4.2.3 (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI
:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana cara melakukan produksi obat yang benar sesuai regulasi CPOB
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Sesuai tuntutan apoteker industry harus mengetahui CPOB
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? tiga
coret yang tidak perlu jam / hari*)
(4)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tujuan Pembelajaran Tidak penting samasekali Kurang Penting Cukup Penting Penting Sangat penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
X
Kepentingan pelanggan dalam layanan
X
Kemajuan sejawat apotekerX
Kemajuan institusitempat kerja
X
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian Kegiatan terpilih
(√) 1. Studi literatur Sumber yang
didapatkan bisa
dipertanggungjawabkan
Lingkup terlalu luas
2. Mengikuti seminar Mengikuti tren
perkembangan terbaru Dikenakan biaya dan ke luar kota √ 3. Baca guidelines Sumber yang
didapatkan bisa
dipertanggungjawabkan
Terdapat kalimat yang kurang dimengerti 4. Browsing Terjangkau, lebih
mudah dicari, berbagai macam sumber Sumber kurang valid, terdapat berbagai pendapat yang berbeda √
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
Didalam melakukan formulasi hendaknya dilakukan terlebih dahulu studi praformulasi mengenai kompatibilitas bahan aktif dan bahan tambahan yang akan digunakan. Penggunaan metode yang tepat yang bisa disesuaikan dengan peralatan pada produksi.
Hendaknya setiap pelaksanaan formulasi dilakukan pencatatan hasil dari proses awal, proses produksi, dan hasil produksi apakah sudah sesuai dengan yang diharapkan atau tidak.
(5)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA
□
TIDAK2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
√ Sepenuhny a Tercapai
□
Sebagi an Tercapai3. Jika YA, berikan beberapa con t o h ti nda k a n yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik! Melakukan perencanaan layout produksi obat
4. Jika YA, ma n f aa t apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Meminimalkan terjadinya kesalahan dan kegagalan saat proses rancang bangun pabrik farmasi
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya, saya akan mempelajari hal hal apa saja tentang CPOB semisal regulasi ISPE
6. Jika T I DAKdan Seba gi a n Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika T I DAK dan Seba g i a n Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□
Tidak ada, saya merasa sudah cukup.□
Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.□
Mencari topik baru untuk dipelajari. * Perkegiatan(6)
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7) No.
Urut
Kode Unit
Kompetensi (SKAI) Topik yang Dipelajari
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai 1.
4.2.3
CPOB
11 Januari
2016
11 Januari
2016
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.