FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI TDI 1

Diisi Oleh Pemohon
Nomor
Lampiran
Perihal

I.

II.

III.

:
:
: Daftar Isian Permintaan
Tanda Daftar Industri*)
(Baru, Hilang, Rusak)

Kepada Yth
Kepala Dinas Perindustrian, Perdagangan,
Koperasi dan UMKM Kabupaten
Rembang

Di
REMBANG

KETERANGAN PEMOHON
1. Nama
2. Alamat dan Nomor Telepon
KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor Telepon
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. a. Nama Pemilik
b. Alamat
4. Lokasi Pabrik
a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan
c. Kabupaten / Kotamadya
d. Propinsi
5. Bangunan Pabrik
a. Pemilikan
b. Luas

: ………………………………………………
: ………………………………………………
:
:
:
:
:

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

:
:
:
:

………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

: ………………………………………………
: (Milik Sendiri/sewa lainnya)
- Bangunan : ………………………….
- Tanah
: ………………………….
: (Dalam Daftar Tersendiri)
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

6. Mesin dan Peralatan Produksi

a. Mesin/Peralatan Utama
b. Mesin/Peralatan Pembantu
c. Tenaga Penggerak
7. a. Jenis Produksi
b. Komoditi
c. Kapasitas terpasang per Tahun
d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia
: Laki-laki
: ...... orang
Wanita : ...... orang
b. Asing
: Laki-laki
: ...... orang
Wanita : ...... orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah
: Rp. .................... (...........................................)
dan bangunan tempat usaha
10. Merk*) (milik sendiri / lisensi )

: ………………………………………………
KETERANGAN LAIN :
*) Rusak
: dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak.
*) Hilang
: dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahawa kami tidak melakukan
pelanggaragan Hak atas Kekayaan Intelektual antara lain Hak Cipta, Paten, Merk atau Desain Produk industri, dan
apabila ternyata tidak benar kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang undangan yang
berlaku.
Rembang, ............, ........................... 20 ......
Tanda tangan Pemohon
Materai
Rp. 6.000,____________________________
Tembusan :
1. Dirjen Industri Kecil & Dagang Kecil Dinperindag
2. Kepala PUSDATIN DEPERINDAG
3. .........................................................
4. A R S I P.