formulir pendaftaran surat pernyataan tanda terima

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2013
NAMA

: _________________________________________

ALAMAT

: _________________________________________

PEKERJAAN

: _________________________________________

NO.TELP/HP

: ________________________________________

ALAMAT EMAIL : ________________________________________
KATEGORI PESERTA:

MAHASISWA / PRAKTISI / AKADEMISI
TANGGAL ____________
PESERTA

______________________

KELENGKAPAN TERLAMPIR :
1. FOTOCOPY KTP
2. SURAT PERNYATAAN
3. DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN
(*) : mohon dipilih

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA

: _________________________________________

ALAMAT

: _________________________________________

NO KTP

: _________________________________________

Menyatakan bahwa Desain Kawasan Pintu Masuk Kabupaten Sleman
adalah karya saya sendiri,

belum pernah dipublikasikan dan belum

pernah dilombakan.
Jika karya saya ini menjadi pemenang, dan ternyata dikemudian hari
diketahui bahwa karya saya tidak orisinil, maka Pemerintah Kabupaten
Sleman

dipersilahkan

membatalkan

hasil

karya

saya

sebagai

pemenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan penuh
kesadaran dan tidak di bawah tekanan.
_________, ____________
PESERTA
Materai 6000
_____________________

(*) : mohon dipilih

Lembar 1 (Peserta)
TANDA TERIMA
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2013
NAMA Perorangan / TIM (*) : ________________________________
ALAMAT
: ________________________________
NO.TELP/HP
: ________________________________

Panitia

Nama

Tanggal _____________________
Peserta

Nama

Potong diisini

Lembar 2 (Panitia)
TANDA TERIMA
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2013
NAMA Perorangan / TIM (*) : ________________________________
ALAMAT
: ________________________________
NO.TELP/HP
: ________________________________
Tanggal _____________________
Panitia

Nama

Peserta

Nama