OSN Formulir Pendaftaran Peserta OSN 2017 www.librarypendidikan.com

Diisi dan diserahkan kepada
Panitia
OSN SD pada saat registrasi

BIODATA SISWA/PESERTA
OSN SD TAHUN 2017

CABANG OLIMPIADE : MATEMATIKA / SAINS IPA *)
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap

: .............................................................................

Tempat Tgl. Lahir

: .............................................................................

NIS / NISN

: .............................................................................

Agama

: .............................................................................

Kelas

: .............................................................................

Alamat Rumah

: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................

B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah

: .............................................................................

NPSN / NSS

: .............................................................................

Alamat Sekolah

: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
....................,...................................
Siswa /Peserta/Pendaftar,

Guru Pembimbing,
Foto
3x4

.......................................................
NIP.

.......................................................
NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
dicap dan ditandatangi
.....................................................
NIP.

Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.

www.librarypendidikan.com

PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
DINAS PENDIDIKAN........................

Logo

Pemda

UPT. PENDIDIKAN .....................

...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................

Nomor
Lampiran
Perihal

: ..........................................
: ..........................................
: Surat Tugas Mendampingi
Peserta OSN Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan
Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :

Nama Lengkap
: .......................................................................
NIP.
Jabatan

: .......................................................................
: Guru

Tempat Tugas

: .......................................................................

No. HP

: .......................................................................

untuk mendampingi Peserta OSN Tahun 2017 Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap
: .......................................................................
Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

Tempat Tgl. Lahir

: .......................................................................

NIS / NISN

: .......................................................................

Agama

: .......................................................................

Kelas

: .......................................................................

Alamat Rumah

: Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................

Adapun waktunya :
Hari, Tanggal

: .......................................................................

Janis Lomba

: .......................................................................

Waktu Pelaksanaan

: .......................................................................

Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,

..................................................
NIP.
www.librarypendidikan.com