OSN Formulir Pendaftaran Peserta OSN 2017 by guru sekolah.com
Diisi dan diserahkan
kepada Panitia
OSN SD pada saat
BIODATA SISWA/PESERTA
OSN SD TAHUN 2017
CABANG OLIMPIADE : MATEMATIKA / SAINS IPA *)
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap
: .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir
: .............................................................................
NIS / NISN
: .............................................................................
Agama
: .............................................................................
Kelas
: .............................................................................
Alamat Rumah
: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah
: .............................................................................
NPSN / NSS
: .............................................................................
Alamat Sekolah
: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
....................,...................................
Siswa /Peserta/Pendaftar,
Guru Pembimbing,
.......................................................
NIP.
Foto
3x4
.......................................................
NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
dicap dan ditandatangi
.....................................................
NIP.
Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.
Logo
Pemda
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
DINAS PENDIDIKAN........................
UPT. PENDIDIKAN .....................
...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................
Nomor
Lampiran
Perihal
: ..........................................
: ..........................................
: Surat Tugas Mendampingi
Peserta OSN Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan
Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap
: .......................................................................
NIP.
Jabatan
: .......................................................................
: Guru
Tempat Tugas
: .......................................................................
No. HP
: .......................................................................
untuk mendampingi Peserta OSN Tahun 2017 Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap
: .......................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir
: .......................................................................
NIS / NISN
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
Kelas
: .......................................................................
Alamat Rumah
: Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
Adapun waktunya :
Hari, Tanggal
: .......................................................................
Janis Lomba
: .......................................................................
Waktu Pelaksanaan
: .......................................................................
Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,
..................................................
NIP.
kepada Panitia
OSN SD pada saat
BIODATA SISWA/PESERTA
OSN SD TAHUN 2017
CABANG OLIMPIADE : MATEMATIKA / SAINS IPA *)
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap
: .............................................................................
Tempat Tgl. Lahir
: .............................................................................
NIS / NISN
: .............................................................................
Agama
: .............................................................................
Kelas
: .............................................................................
Alamat Rumah
: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
B. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah
: .............................................................................
NPSN / NSS
: .............................................................................
Alamat Sekolah
: Jalan / Kp. ..........................................................................................
Desa / Kelurahan ...............................................................................
Kecamatan ........................................................................................
Kabupaten / Kota. .............................................................................
Provinsi .............................................................................................
Kode Pos ...................................
....................,...................................
Siswa /Peserta/Pendaftar,
Guru Pembimbing,
.......................................................
NIP.
Foto
3x4
.......................................................
NIS.
Mengetahui :
Kepala Sekolah,
dicap dan ditandatangi
.....................................................
NIP.
Catatan : data harus valid sesuai dengan Akta Lahir, Melampirkan Laporan Pendidikan, Usia per 1 Januari 2005.
Logo
Pemda
PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA ..................
DINAS PENDIDIKAN........................
UPT. PENDIDIKAN .....................
...........NAMA SEKOLAH..........
Alamat : .............................................................
Nomor
Lampiran
Perihal
: ..........................................
: ..........................................
: Surat Tugas Mendampingi
Peserta OSN Tahun 2017
Tingkat Kec. / Kab. / Prov. *)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .................................UPT. Pendidikan
Kecamatan ................................Kab./Kota ....................................Provinsi ............................... Memberi
tugas kepada :
Nama Lengkap
: .......................................................................
NIP.
Jabatan
: .......................................................................
: Guru
Tempat Tugas
: .......................................................................
No. HP
: .......................................................................
untuk mendampingi Peserta OSN Tahun 2017 Tingkat ............................................yaitu :
Nama Lengkap
: .......................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir
: .......................................................................
NIS / NISN
: .......................................................................
Agama
: .......................................................................
Kelas
: .......................................................................
Alamat Rumah
: Jalan / Kp. ...............................................................................
Desa/Kelurahan .......................................................................
Kecamatan ..............................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................
Provinsi ..................................................................................
Kode Pos ................................................................................
Adapun waktunya :
Hari, Tanggal
: .......................................................................
Janis Lomba
: .......................................................................
Waktu Pelaksanaan
: .......................................................................
Tempat Pelaksanaan : .......................................................................
Demikian surat tugas ini kami buat, mohon dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab, dan
kepada yang berkepentingan mohon untuk mengetahuinya.
.....................,....................................
Kepala Sekolah,
..................................................
NIP.