Hemofilia REFERAT | Karya Tulis Ilmiah Hemofilia REFERAT
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
Hemofilia REFERAT
LINK DOWNLOAD [109.12 KB]
DEFINISI / PENGERTIAN
Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000
kelahiran. Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) yaitu 85% atau faktor IX (FIX)
(Hemofilia B) 15% yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor
pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit. Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang
lebih lama dibandingkan orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga bisa terjadi di dalam tubuh
khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5
HEMOFILIA A DAN B
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7
1.
Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan
rendahnya kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan
bentuk yang paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000 kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat
tergantung pada kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:
·
Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
·
Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah.
2.
Hemofilia B prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini terjadi defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan
aPTT, namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga dengan nama :
·
Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada
·
Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah
PATOFISIOLOGI
Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen yang menentukan bagaimana tubuh membuat faktor
pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x. Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis
tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang
normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di
dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.2,4
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh),
lalu darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah
berhenti mengalir keluar pembuluh.
Gambar 1
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh
tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna,
sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.
Gambar 2
PREVALENSI
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000
orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit
atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya
adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di
turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan bahwa insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under
diagnosis di masa lalu.2, 5
TINGKATAN HEMOFILIA
Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6
Klasifikasi
Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah
Berat
Kurang dari 1% dari jumlah normalnya
Sedang
1% - 5% dari jumlah normalnya
Ringan
5% - 30% dari jumlah normalnya
Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam
darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab
yang jelas.2,6
Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat
aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.2,6
Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu,
seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih
pada saat mengalami menstruasi.2,6
DIAGNOSIS HEMOFILIA
Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan
riwayat:5,7
·
Mudah memar pada masa kanak-kanak;
·
Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan
·
Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.
Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak
mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan menjalani kehidupannya. Pasien
dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani
pembedahan.5,7
·
Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak ibu.
Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki
riwayat keluarga untuk kelainan ini.
·
Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat
namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk
menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.
·
Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti
yang ditunjukkan dalam tabel berikut.
Tes skrining
Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit,
BT, PT, dan aPTT. Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah). Tes-tes skrining
ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi
faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8
Pemeriksaan faktor
Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7
a.
Untuk menentukan diagnosis
b.
Untuk memonitor terapi
Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kadar faktor
pembekuan sebelum dan setelah infusi.
Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam kadar darah.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.
Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.
b.
Untuk menguji kualitas kriopresipitat
Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini sangat
membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit
per kantong.
c.
Untuk mendeteksi karier
Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak laboratorium.
Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand (VIII:C/VWF:Ag)
normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus
diulang sebelum diagnosis dipastikan.
Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa mendeteksi karier
hemofilia secara fenotip pada semua kasus.
Oleh karena itu, tes genotip merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan analisis linkage atau
identifikasi mutasi secara langsung.
MANIFESTASI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA5,6
KOMPLIKASI KRONIK DARI HEMOFILIA5,6
·
Komplikasi muskuloskeletal:
Artropati hemofilik kronik;
§ Sinovitis kronik;
§ Artropati yang menyebabkan deformitas;
Kontraktur;
Pembentukan pseudotumor (jaringan lunak dan tulang);
Fraktur;
·
Inhibitor terhadap FVIII/ IX;
·
Infeksi terkait transfusi pada orang dengan hemofilia:
Human immunodeficiency virus (HIV)
Virus Hepatitis B (HBV);
Virus Hepatitis C (HCV);
Virus Hepatitis A (HAV);
Parvovirus B19;
Lain-lain.
KARIER
Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini biasanya mengenai laki-laki, sedangkan perempuan adalah
karier. Kebanyakan karier bersifat asimptomatik. Beberapa karier dapat memiliki kadar faktor pembekuan dalam rentang
hemofilia ? kebanyakan pada kategori ringan ? namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat atau
berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim. Karier dengan kadar faktor dalam rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi
perdarahan yang setara dengan derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan pembedahan. Menoragia
merupakan manifestasi umum pada mereka dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik
berguna untuk mengendalikan gejala. Karier hemofilia sebaiknya dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang
sesuai dan ditatalaksana menurut kategori tersebut. Kerabat dekat perempuan (ibu, saudara perempuan, dan anak
perempuan) dari seseorang dengan hemofilia harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur invasif
atau jika ada gejala.5,8 PENATALAKSAAAN HEMOFILIA Prinsip Perawatan Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan
hemofilia meliputi berikut ini:5,6,8 ·
Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan. ·
Perdarahan akut
harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam dua jam). ·
Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus
perdarahan ringan/moderat yang tidak disertai komplikasi. ·
Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau
rumah sakit. ·
Penggantian konsentrat faktor pembekuan sebaiknya diberikan untuk mencapai kadar faktor pembekuan yang
diinginkan sebelum dilakukan prosedur invasif. ·
Sebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan
menyesuaikan gaya hidupnya. ·
Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang
mempengaruhi fungsi trombosit, terutama asam asetil salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecuali
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan paracetamol/acetaminofen adalah alternatif analgesia yang aman. ·
Injeksi
intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus dihindari. ·
Latihan secara rutin harus dianjurkan untuk
meningkatkan kekuatan otot, melindungi sendi, serta meningkatkan kebugaran. ·
Olahraga kontak harus dihindari,
namun berenang dan bersepeda dengan pakaian yang sesuai diperbolehkan. Penatalaksanaan perdarahan Selama episode
perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.5,6,8,9
·
Pasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan sebelum manifestasi dari tanda-tanda fisik mereka
seringkali mengalami ?aura' atau sensasi kesemutan. Tindakan untuk menghentikan perdarahan lebih dini pada fase ini akan
menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan dan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan. ·
Semua
pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang menunjukkan diagnosis, berat hemofilia, status inhibitor, tipe
produk yang dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinik pemberi terapi. Ini akan mempermudah penatalaksanaan pada
keadaan emergensi dan mencegah investigasi yang tidak perlu. ·
Pada episode perdarahan berat, terutama pada kepala,
leher, dada, dan regio abdomen serta gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa, terapi harus dimulai segera, bahkan
sebelum kajian selesai dilakukan. ·
Jika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi adekuat, kadar faktor
pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus diperiksa jika kadarnya rendah. ·
Pemberian desmopresin dapat
meningkatkan kadar FVIII cukup tinggi (2-8 kali kadar semula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A derajat ringan
sampai sedang. Kadar Faktor Pembekuan Dan Durasi Pemberian Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi
penggantian yang umumnya direkomendasikan, yang mencerminkan berbagai praktek di beberapa negara dimana tidak ada
hambatan sumber daya yang signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).9,10,11 Penatalaksanaan
tambahan Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan
dapat mengurangi jumlah produk terapi yang diperlukan.5,6,9,11 ·
RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah
penatalaksanaan tambahan yang penting untuk perdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor
pembekuan dengan konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat
diistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian kantong es
atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung
pada kulit. Direkomendasikan agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak dan nyeri
berkurang. ·
Obat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino kaproat epsilon) selama 5-10 hari
efektif sebagai terapi tambahan untuk perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan mulut) dan digunakan untuk
mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada tindakan ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan
ginjal karena gumpalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan
nefropati obstruktif. Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan konsentrat kompleks
protrombin baik yang teraktivasi maupun tidak karena potensi komplikasi trombotik. ·
Beberapa inhibitor COX-2
dapat digunakan untuk inflamasi sendi setelah perdarahan akut dan pada artritis kronik. Terapi di rumah Terapi di rumah
memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai dengan penyediaan konsentrat
faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapat disimpan di dalam kulkas serta mudah disiapkan.
Namun, terapi di rumah dimungkinkan pemberian kriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari pembeku yang sederhana
namun dapat diandalkan di rumah (ini sulit dilakukan). Tetapi konsentrat faktor pembekuan tidak boleh beku. Terapi di rumah
harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai setelah diberikan pendidikan dan cara penyediaan
obat yang adekuat. Sebuah program sertifikasi dapat dikerjakan dan teknik dimonitor pada kunjungan secara komprehensif.
Pengajaran harus meliputi pengenalan perdarahan dan komplikasi pada umumnya, perhitungan dosis, penyediaan obat,
penyimpanan serta pemberian faktor pembekuan, teknik aseptik, cara melakukan pungsi vena (atau akses kateter vena sentral),
pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai, pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah. Dorongan,
dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan pengkajian kembali secara periodik terhadap
kebutuhan edukasional, teknik, serta kepatuhan harus dilakukan. Program resertifikasi periodik dapat dilakukan. Pasien atau
orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang meliputi tanggal dan lokasi perdarahan, dosis dan jumlah produk yang
dipakai, juga tiap efek samping. Perawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak muda dengan akses vena adekuat dan
anggota keluarga yang sudah dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua dan remaja dapat belajar
menginfus sendiri dengan bantuan keluarga. Alat akses vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi
jauh lebih mudah, namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga, risiko dan keuntungan harus
dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien dan/atau orang tuanya.5,9,11 Profilaksis Profilaksis adalah pemberian
faktor pembekuan secara teratur untuk mencegah perdarahan dan harus menjadi tujuan dari semua program perawatan
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
hemophilia. Tindakan profilaksis primer diketahui dari pengamatan bahwa pasien hemofilia moderat dengan kadar faktor
pembekuan >1% jarang mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih baik. Penggantian faktor
pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna bahkan jika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%.
Pada pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu (sendi target), profilaksis sekunder jangka
pendek selama 4-8 minggu dapat digunakan untuk memutus siklus perdarahan. Ini dapat dikombinasikan dengan fisioterapi
intensif atau sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas
dengan resiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan. Saat ini, protokol profilaksis yang paling umum
dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali seminggu
untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang
sama, dan rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor pembekuan untuk profilaksis saat
ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan alat
akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah
pemberian obat untuk mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan dengan alat-alat seperti itu
harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dimulainya profilaksis secara lebih awal. Profilaksis primer, seperti yang
dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanya jika sumber daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia,
seperti pada negara-negara maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat menjangkaunya. Namun,
profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga,
bersifat efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggi yang berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan
sendi. Studi-studi efikasi biaya dirancang untuk mengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk mengurangi biaya
perawatan dan memungkinkan akses terhadap profilaksis secara lebih luas.5,6,9,10
Pembedahan
Isu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi elektif pada seseorang dengan hemofilia:5,8
·
Prosedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim yang berpengalaman dalam penatalaksanaan hemofilia.
·
Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan laboratorium adekuat untuk monitoring kadar faktor
pembekuan yang andal.
·
Kajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor.
·
Pembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut dan lebih dini pada hari tersebut untuk mendapatkan
dukungan laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan.
·
Ketersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan harus dipastikan sebelum melakukan pembedahan mayor untuk
hemofilia.
·
Dosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada tipe operasi yang dilakukan
Inhibitor
Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan
dalam penggunaan konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8
·
Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini dalam 10-20 hari pertama paparan.
·
Pasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang punya defek gen berat seperti delesi atau inversi gen
dan nonsense.
·
Inhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik dilakukan terus menerus, biasanya jika titer
rendah (< 5 BU). ·
Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders) cenderung memiliki inhibitor persisten.
·
Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat turun namun akan ada respon anamnestik rekuren
dalam 3-5 hari ketika dipapar lagi.
·
Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi
klinis.
·
Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat.
·
Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan inhibitor Bethesda, namun dapat diketahui
dengan pemulihan yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor pembekuan.
Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam
penatalaksanaan pasien-pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam pusat-pusat tersebut. Pilihan
produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 5/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar,
jika mungkin, untuk menetralisasi inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan perdarahan.
Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai
terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk
terapi.5,6
Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor
tanpa pemberian terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia dengan inhibitor meliputi
agen-agen bypass.
Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor
Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat,
termasuk anafilaksis terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis, terutama yang dengan riwayat
keluarga atau defek genetik yang menjadi predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik yang
mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut
namun tidak berat.5,8
Induksi toleransi imun
Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI).
Telah dicoba digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari dosis yang optimal. Sebelum terapi
ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan
anamnestik persisten. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian
internasional sedang berjalan untuk membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari. Pengalaman dengan
ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan
di atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik.
Secara lebih jauh, pasien hemofilia B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat mengalami sindroma
nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada penghentian terapi ITI.5,8
Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru
Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah
terjadi inhibitor dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi. Pada pasien-pasien ini, inhibitor
menghilang hanya setelah penarikan produk terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu
dimonitor untuk timbulnya inhibitor.5,11
Perawatan gigi
Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusi. Gigi harus disikat paling
tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak. Sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride. Obat kumur yang
mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan
kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif. 5,6
Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:5,6
·
Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang
bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai tumbuh.
·
Injeksi dalam, prosedur bedah terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional
harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.
·
Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah.
·
Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan
untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi
lainnya.
·
Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan dengan perlindungan
antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum
dilakukan prosedur lain.
·
Untuk penderita hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau
pembersihan karang.
·
Penggunaan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk
membantu mengendalikan perdarahan.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 6/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
·
Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti NSAID lain seperti indometasin. Paracetamol/acetaminofen
dan kodein adalah analgesik alternatif yang aman.
·
Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus harus dijalani selama 5-10 hari.
·
Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli
hematologi dengan segera.
·
Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan
gigi.
Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus diperhatikan. Orang dengan hemofilia atau kecenderungan
perdarahan kongenital adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena perdarahan setelah terapi gigi
dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki
kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga untuk menghindari bahaya pembedahan.
Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia
Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi resiko perdarahan. Hindari penggunaan
ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel
darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%),
penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya
meningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor pembekuan harus
direncanakan pada periode prenatal.5,8
Vaksinasi
Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan bukan intramuskuler.
Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:5,8
·
Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksi HIV.
·
Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenza tahunan.
·
Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan lebih baik diberikan secara subkutan
daripada injeksi intramuskuler.
·
Anggota keluarga pasien yang menderita hemofilia juga harus mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka
yang menggunakan produk virus tidak aktif.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 7/7 |
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
Hemofilia REFERAT
LINK DOWNLOAD [109.12 KB]
DEFINISI / PENGERTIAN
Hemofilia adalah kelainan perdarahan kongenital terkait kromosom X dengan frekuensi kurang lebih satu per 10.000
kelahiran. Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) (Hemofilia A) yaitu 85% atau faktor IX (FIX)
(Hemofilia B) 15% yang berkaitan dengan mutasi gen faktor pembekuan. Hemofilia bisa disebabkan rendahnya jumlah faktor
pembekuan ataupun pembentukan faktor pembekuan yang tidak komplit. Penderita hemofilia dapat mengalami perdarahan yang
lebih lama dibandingkan orang normal setalah mengalami luka atau kecelakaan. Perdarahan bahkan juga bisa terjadi di dalam tubuh
khususnya di persendian (lutut, tumit dan siku).4,5
HEMOFILIA A DAN B
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : 2,6,7
1.
Hemofilia A merupakan suatu penyakit herediter yang disebabkan karena kelainan gen faktor VIII yang mengakibatkan
rendahnya kadar serta aktivitas faktor VIII yang selanjutnya menyebabkan perdarahan yang sulit berhenti. Hemofilia A merupakan
bentuk yang paling sering dijumpai (80-85%). Prevalensinya adalah 1:10.000 kelqhiran bayi laki-laki. Derajat beratnya sangat
tergantung pada kadar faktor VIII dalam tubuh. Hemofilia A juga disebut sebagai:
·
Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.
·
Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah.
2.
Hemofilia B prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini terjadi defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan
aPTT, namun PT dan Thrombin time dalam batas normal. yang dikenal juga dengan nama :
·
Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada
·
Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan
masalah pada proses pembekuan darah
PATOFISIOLOGI
Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang disebabkan defek pada gen yang menentukan bagaimana tubuh membuat faktor
pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x. Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis
tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang
normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di
dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.2,4
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh),
lalu darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah
berhenti mengalir keluar pembuluh.
Gambar 1
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh
tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna,
sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.
Gambar 2
PREVALENSI
Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000
orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang. Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit
atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya
adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. Sebagai penyakit yang di
turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 1/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
pertama kelahirannya. Bukti klinis terbaru menunjukkan bahwa insidesi hemofilia dapatan telah baik telah diremehkan atau di under
diagnosis di masa lalu.2, 5
TINGKATAN HEMOFILIA
Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :2,6
Klasifikasi
Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah
Berat
Kurang dari 1% dari jumlah normalnya
Sedang
1% - 5% dari jumlah normalnya
Ringan
5% - 30% dari jumlah normalnya
Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam
darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab
yang jelas.2,6
Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat
aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.2,6
Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu,
seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih
pada saat mengalami menstruasi.2,6
DIAGNOSIS HEMOFILIA
Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan
riwayat:5,7
·
Mudah memar pada masa kanak-kanak;
·
Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan
·
Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.
Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak
mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan menjalani kehidupannya. Pasien
dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani
pembedahan.5,7
·
Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak ibu.
Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki
riwayat keluarga untuk kelainan ini.
·
Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat
namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk
menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.
·
Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti
yang ditunjukkan dalam tabel berikut.
Tes skrining
Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit,
BT, PT, dan aPTT. Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah). Tes-tes skrining
ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi
faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1).5,6,7,8
Pemeriksaan faktor
Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut:5,7
a.
Untuk menentukan diagnosis
b.
Untuk memonitor terapi
Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kadar faktor
pembekuan sebelum dan setelah infusi.
Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam kadar darah.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 2/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.
Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.
b.
Untuk menguji kualitas kriopresipitat
Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini sangat
membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit
per kantong.
c.
Untuk mendeteksi karier
Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak laboratorium.
Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand (VIII:C/VWF:Ag)
normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus
diulang sebelum diagnosis dipastikan.
Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa mendeteksi karier
hemofilia secara fenotip pada semua kasus.
Oleh karena itu, tes genotip merupakan metode yang lebih akurat untuk deteksi karier berdasarkan analisis linkage atau
identifikasi mutasi secara langsung.
MANIFESTASI PERDARAHAN PADA HEMOFILIA5,6
KOMPLIKASI KRONIK DARI HEMOFILIA5,6
·
Komplikasi muskuloskeletal:
Artropati hemofilik kronik;
§ Sinovitis kronik;
§ Artropati yang menyebabkan deformitas;
Kontraktur;
Pembentukan pseudotumor (jaringan lunak dan tulang);
Fraktur;
·
Inhibitor terhadap FVIII/ IX;
·
Infeksi terkait transfusi pada orang dengan hemofilia:
Human immunodeficiency virus (HIV)
Virus Hepatitis B (HBV);
Virus Hepatitis C (HCV);
Virus Hepatitis A (HAV);
Parvovirus B19;
Lain-lain.
KARIER
Karena merupakan kelainan terkait kromosom X, penyakit ini biasanya mengenai laki-laki, sedangkan perempuan adalah
karier. Kebanyakan karier bersifat asimptomatik. Beberapa karier dapat memiliki kadar faktor pembekuan dalam rentang
hemofilia ? kebanyakan pada kategori ringan ? namun pada keadaan yang jarang, karier dapat berada dalam rentang moderat atau
berat inaktivasi kromosom X yang ekstrim. Karier dengan kadar faktor dalam rentang hemofilia dapat mengalami manifestasi
perdarahan yang setara dengan derajat defisiensi faktor pembekuannya, terutama selama trauma dan pembedahan. Menoragia
merupakan manifestasi umum pada mereka dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 30%). Pil KB dan agen antifibrinolitik
berguna untuk mengendalikan gejala. Karier hemofilia sebaiknya dikategorikan sebagai hemofilia dengan derajat berat yang
sesuai dan ditatalaksana menurut kategori tersebut. Kerabat dekat perempuan (ibu, saudara perempuan, dan anak
perempuan) dari seseorang dengan hemofilia harus diperiksa kadar faktor pembekuannya, terutama sebelum prosedur invasif
atau jika ada gejala.5,8 PENATALAKSAAAN HEMOFILIA Prinsip Perawatan Prinsip umum perawatan untuk penatalaksanaan
hemofilia meliputi berikut ini:5,6,8 ·
Tujuan penatalaksanaan hemolia adalah pencegahan perdarahan. ·
Perdarahan akut
harus diterapi sedini mungkin (jika mungkin dalam dua jam). ·
Terapi di rumah seharusnya digunakan hanya pada kasus
perdarahan ringan/moderat yang tidak disertai komplikasi. ·
Semua perdarahan berat harus ditangani di dalam klinik atau
rumah sakit. ·
Penggantian konsentrat faktor pembekuan sebaiknya diberikan untuk mencapai kadar faktor pembekuan yang
diinginkan sebelum dilakukan prosedur invasif. ·
Sebisa mungkin, pasien harus menghindari trauma dengan
menyesuaikan gaya hidupnya. ·
Pasien harus dinasehati untuk menghindari penggunaan obat-obatan yang
mempengaruhi fungsi trombosit, terutama asam asetil salisilat (ASA) dan anti inflamasi non steroid (NSAID), kecuali
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 3/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
beberapa inhibitor COX-2. Penggunaan paracetamol/acetaminofen adalah alternatif analgesia yang aman. ·
Injeksi
intramuskuler, flebotomi yang sulit, dan pungsi arteri harus dihindari. ·
Latihan secara rutin harus dianjurkan untuk
meningkatkan kekuatan otot, melindungi sendi, serta meningkatkan kebugaran. ·
Olahraga kontak harus dihindari,
namun berenang dan bersepeda dengan pakaian yang sesuai diperbolehkan. Penatalaksanaan perdarahan Selama episode
perdarahan akut, harus dilakukan kajian untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan dan terapi harus diberikan secara dini.5,6,8,9
·
Pasien biasanya mengenali tanda-tanda awal perdarahan bahkan sebelum manifestasi dari tanda-tanda fisik mereka
seringkali mengalami ?aura' atau sensasi kesemutan. Tindakan untuk menghentikan perdarahan lebih dini pada fase ini akan
menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan dan lebih sedikit menggunakan konsentrat faktor pembekuan. ·
Semua
pasien harus membawa identitas yang mudah dikenali, yang menunjukkan diagnosis, berat hemofilia, status inhibitor, tipe
produk yang dipakai, serta informasi kontak dari dokter/klinik pemberi terapi. Ini akan mempermudah penatalaksanaan pada
keadaan emergensi dan mencegah investigasi yang tidak perlu. ·
Pada episode perdarahan berat, terutama pada kepala,
leher, dada, dan regio abdomen serta gastrointestinal yang berpotensi mengancam jiwa, terapi harus dimulai segera, bahkan
sebelum kajian selesai dilakukan. ·
Jika perdarahan tidak mereda, meskipun telah diberikan terapi adekuat, kadar faktor
pembekuan harus dimonitor dan inhibitor harus diperiksa jika kadarnya rendah. ·
Pemberian desmopresin dapat
meningkatkan kadar FVIII cukup tinggi (2-8 kali kadar semula) pada pasien-pasien dengan hemofilia A derajat ringan
sampai sedang. Kadar Faktor Pembekuan Dan Durasi Pemberian Tabel 1A dan 1B menunjukkan kadar faktor plasma dan durasi
penggantian yang umumnya direkomendasikan, yang mencerminkan berbagai praktek di beberapa negara dimana tidak ada
hambatan sumber daya yang signifikan (1A) dan beberapa negara dimana produk terapi terbatas (1B).9,10,11 Penatalaksanaan
tambahan Strategi-strategi terapi berikut penting, terutama jika konsentrat faktor pembekuan terbatas atau tidak tersedia, dan
dapat mengurangi jumlah produk terapi yang diperlukan.5,6,9,11 ·
RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah
penatalaksanaan tambahan yang penting untuk perdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor
pembekuan dengan konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat
diistirahatkan dengan pembebatan, pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian kantong es
atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung
pada kulit. Direkomendasikan agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak dan nyeri
berkurang. ·
Obat-obat antifibrinolitik (misalnya asam traneksamat, asam amino kaproat epsilon) selama 5-10 hari
efektif sebagai terapi tambahan untuk perdarahan mukosa (misalnya epistaksis, perdarahan mulut) dan digunakan untuk
mengurangi penggunaan produk-produk koagulasi pada tindakan ekstraksi gigi. Obat-obat ini harus dihindari pada perdarahan
ginjal karena gumpalan yang tidak lisis di dalam pelvis renal dan ureter dapat berakibat seperti batu, menyebabkan kolik ureter dan
nefropati obstruktif. Obat-obat antifibrinolitik sebaiknya tidak digunakan secara bersamaan dengan konsentrat kompleks
protrombin baik yang teraktivasi maupun tidak karena potensi komplikasi trombotik. ·
Beberapa inhibitor COX-2
dapat digunakan untuk inflamasi sendi setelah perdarahan akut dan pada artritis kronik. Terapi di rumah Terapi di rumah
memungkinkan pasien memperoleh terapi awal yang optimal. Strategi ini idealnya dapat dicapai dengan penyediaan konsentrat
faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang aman dan dapat disimpan di dalam kulkas serta mudah disiapkan.
Namun, terapi di rumah dimungkinkan pemberian kriopresipitat, dengan syarat pasien memiliki lemari pembeku yang sederhana
namun dapat diandalkan di rumah (ini sulit dilakukan). Tetapi konsentrat faktor pembekuan tidak boleh beku. Terapi di rumah
harus diawasi secara ketat oleh pusat perawatan komprehensif dan dimulai setelah diberikan pendidikan dan cara penyediaan
obat yang adekuat. Sebuah program sertifikasi dapat dikerjakan dan teknik dimonitor pada kunjungan secara komprehensif.
Pengajaran harus meliputi pengenalan perdarahan dan komplikasi pada umumnya, perhitungan dosis, penyediaan obat,
penyimpanan serta pemberian faktor pembekuan, teknik aseptik, cara melakukan pungsi vena (atau akses kateter vena sentral),
pencatatan, dan juga penyimpanan yang sesuai, pembuangan jarum serta penanganan terhadap tumpahan darah. Dorongan,
dukungan, dan supervisi merupakan kunci untuk keberhasilan terapi rumah dan pengkajian kembali secara periodik terhadap
kebutuhan edukasional, teknik, serta kepatuhan harus dilakukan. Program resertifikasi periodik dapat dilakukan. Pasien atau
orang tua harus mencatat kejadian perdarahan yang meliputi tanggal dan lokasi perdarahan, dosis dan jumlah produk yang
dipakai, juga tiap efek samping. Perawatan rumah dapat dimulai pada anak-anak muda dengan akses vena adekuat dan
anggota keluarga yang sudah dimotivasi serta menjalani pelatihan adekuat. Anak-anak yang lebih tua dan remaja dapat belajar
menginfus sendiri dengan bantuan keluarga. Alat akses vena yang diimplantasi (Port-A-Cath) dapat membuat terapi injeksi
jauh lebih mudah, namun, berkaitan dengan infeksi lokal dan trombosis. Sehingga, risiko dan keuntungan harus
dipertimbangkan dan didiskusikan dengan pasien dan/atau orang tuanya.5,9,11 Profilaksis Profilaksis adalah pemberian
faktor pembekuan secara teratur untuk mencegah perdarahan dan harus menjadi tujuan dari semua program perawatan
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 4/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
hemophilia. Tindakan profilaksis primer diketahui dari pengamatan bahwa pasien hemofilia moderat dengan kadar faktor
pembekuan >1% jarang mengalami perdarahan spontan dan memiliki fungsi sendi yang jauh lebih baik. Penggantian faktor
pembekuan secara profilaktik telah terbukti berguna bahkan jika kadar faktor tersebut tidak selalu dipertahankan di atas 1%.
Pada pasien-pasien dengan perdarahan berulang, terutama pada sendi tertentu (sendi target), profilaksis sekunder jangka
pendek selama 4-8 minggu dapat digunakan untuk memutus siklus perdarahan. Ini dapat dikombinasikan dengan fisioterapi
intensif atau sinoviortesis. Pemberian konsentrat faktor pembekuan secara profilaktik dianjurkan sebelum melakukan aktivitas
dengan resiko cedera yang lebih besar untuk mencegah perdarahan. Saat ini, protokol profilaksis yang paling umum
dianjurkan adalah infus 25-40 IU/kg konsentrat faktor pembekuan tiga kali seminggu untuk hemofilia A dan dua kali seminggu
untuk hemofilia B. Namun, harus diketahui bahwa banyak protokol berbeda diikuti untuk profilaksis, bahkan di dalam negara yang
sama, dan rejimen optimal tetap perlu ditetapkan. Berbagai protokol penggantian faktor pembekuan untuk profilaksis saat
ini sedang dievaluasi. Rejimen seperti itu pada anak yang lebih muda seringkali (tidak selalu) membutuhkan pemasangan alat
akses vena yang harus dijaga tetap bersih untuk menghindari komplikasi infeksi dan dibilas secara adekuat setelah
pemberian obat untuk mencegah pembentukan jendalan darah. Risiko dan morbiditas yang berkaitan dengan alat-alat seperti itu
harus dipertimbangkan terhadap keuntungan dimulainya profilaksis secara lebih awal. Profilaksis primer, seperti yang
dilakukan sekarang, adalah terapi mahal dan dapat dicapai hanya jika sumber daya signifikan tersedia di perawatan hemofilia,
seperti pada negara-negara maju, dan bagi beberapa pasien di negara-negara berkembang yang dapat menjangkaunya. Namun,
profilaksis telah terbukti mengurangi perdarahan sendi dengan menjaga fungsi sendi dan meningkatkan kualitas hidup. Sehingga,
bersifat efektif biaya pada jangka panjang karena mengurangi beban biaya tinggi yang berkaitan dengan penatalaksanaan kerusakan
sendi. Studi-studi efikasi biaya dirancang untuk mengidentifikasi dosis minimum yang dibutuhkan untuk mengurangi biaya
perawatan dan memungkinkan akses terhadap profilaksis secara lebih luas.5,6,9,10
Pembedahan
Isu-isu berikut memiliki kepentingan utama ketika melakukan operasi elektif pada seseorang dengan hemofilia:5,8
·
Prosedur bedah harus dilakukan dalam koordinasi dengan tim yang berpengalaman dalam penatalaksanaan hemofilia.
·
Prosedur harus dilakukan di sebuah pusat dengan dukungan laboratorium adekuat untuk monitoring kadar faktor
pembekuan yang andal.
·
Kajian preoperatif harus meliputi skrining inhibitor.
·
Pembedahan harus dijadwalkan lebih dini pada minggu tersebut dan lebih dini pada hari tersebut untuk mendapatkan
dukungan laboratorium dan bank darah secara optimal jika dibutuhkan.
·
Ketersediaan jumlah konsentrat faktor pembekuan harus dipastikan sebelum melakukan pembedahan mayor untuk
hemofilia.
·
Dosis dan durasi konsentrat faktor pembekuan tergantung pada tipe operasi yang dilakukan
Inhibitor
Sekitar 10%-15% pasien hemofilia A dan 1%-3% pasien hemofilia B dapat memiliki inhibitor yang persisten sehingga menyulitkan
dalam penggunaan konsentrat faktor pembekuan. Hal-hal berikut harus diperhatikan:5,8
·
Mayoritas pasien mengalami pembentukan inhibitor secara dini dalam 10-20 hari pertama paparan.
·
Pasien yang lebih cenderung memiliki inhibitor adalah yang punya defek gen berat seperti delesi atau inversi gen
dan nonsense.
·
Inhibitor mungkin sementara meskipun penggantian faktor spesifik dilakukan terus menerus, biasanya jika titer
rendah (< 5 BU). ·
Pasien-pasien yang titer inhibitornya > 5 BU (high responders) cenderung memiliki inhibitor persisten.
·
Jika tidak diterapi untuk jangka waktu lama, kadar titer dapat turun namun akan ada respon anamnestik rekuren
dalam 3-5 hari ketika dipapar lagi.
·
Bagi anak-anak, inhibitor harus diskrining sekali tiap 3-12 bulan atau tiap 10-20 hari paparan dan bagi dewasa sesuai indikasi
klinis.
·
Inhibitor juga harus diskrining sebelum operasi, dan ketika timbul respon klinis suboptimal terhadap terapi yang adekuat.
·
Inhibitor dengan titer amat rendah mungkin tidak terdeteksi oleh pemeriksaan inhibitor Bethesda, namun dapat diketahui
dengan pemulihan yang buruk atau pemendekan waktu paruh (T-1/2) setelah pemberian faktor pembekuan.
Penatalaksanaan perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan pada pasien-pasien dengan inhibitor harus dikonsultasikan dengan pusat yang berpengalaman dalam
penatalaksanaan pasien-pasien seperti itu, dan semua perdarahan serius harus ditatalaksana di dalam pusat-pusat tersebut. Pilihan
produk harus didasarkan pada titer inhibitor, catatan respon klinis terhadap produk dan lokasi serta sifat perdarahan. Pasien-pasien
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 5/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
dengan inhibitor yang berespon rendah dapat diterapi menggunakan penggantian faktor spesifik pada dosis yang jauh lebih besar,
jika mungkin, untuk menetralisasi inhibitor dengan kelebihan aktivitas faktor pembekuan dan menghentikan perdarahan.
Pasien-pasien dengan riwayat inhibitor berespon tinggi namun titernya rendah dapat diterapi seperti pada keadaan emergensi, sampai
terjadi respon anamnestik, biasanya dalam 3-5 hari, yang kemudian mencegah terapi lebih lanjut menggunakan produk-produk
terapi.5,6
Dengan kadar inhibitor > 5 BU, agaknya cenderung kurang dimana penggantian faktor spesifik akan efektif mengatasi inhibitor
tanpa pemberian terapi dosis tinggi secara kontinyu. Agen-agen alternatif untuk pasien hemofilia dengan inhibitor meliputi
agen-agen bypass.
Reaksi alergi pada pasien hemofilia B dengan inhibitor
Pasien hemofilia B dengan inhibitor memiliki gambaran khusus, karena hingga 50% kasus dapat mengalami reaksi alergi berat,
termasuk anafilaksis terhadap pemberian FIX. Sehingga, pasien hemofilia B yang baru terdiagnosis, terutama yang dengan riwayat
keluarga atau defek genetik yang menjadi predisposisi untuk munculnya inhibitor, harus diterapi di dalam rumah sakit/klinik yang
mampu mengatasi reaksi alergi berat dalam 10-20 terapi inisial menggunakan konsentrat FIX. Reaksi dapat terjadi lebih lanjut
namun tidak berat.5,8
Induksi toleransi imun
Pada pasien-pasien dengan hemofilia A dan inhibitor, dimungkinkan eradikasi inhibitor dengan terapi induksi toleransi imun (ITI).
Telah dicoba digunakan berbagai rejimen dengan dosis yang berbeda, namun masih perlu dicari dosis yang optimal. Sebelum terapi
ITI, pasien berespon tinggi harus menghindari produk FVIII untuk membuat titer inhibitor turun dan menghindari peningkatan
anamnestik persisten. Tidak ada persetujuan umum untuk dosis optimal dan frekuensi dosis untuk ITI, sebuah penelitian
internasional sedang berjalan untuk membandingkan 50 IU/kg tiga kali seminggu dengan 200 IU/kg setiap hari. Pengalaman dengan
ITI untuk pasien hemofilia B dengan inhibitor sangat terbatas. Prinsip terapi pada pasien-pasien ini serupa dengan yang disebutkan
di atas, namun angka keberhasilan jauh lebih rendah, terutama pada orang yang inhibitornya berkaitan dengan diatesis alergik.
Secara lebih jauh, pasien hemofilia B dengan inhibitor yang punya riwayat reaksi alergi terhadap FIX dapat mengalami sindroma
nefrotik selama ITI, yang tidak selalu reversibel pada penghentian terapi ITI.5,8
Penggantian ke konsentrat-konsentrat baru
Bagi sebagian besar pasien, penggantian produk tidak menyebabkan timbulnya inhibitor. Namun, pada kejadian yang jarang, telah
terjadi inhibitor dengan pemberian konsentrat FVIII baru pada pasien yang sebelumnya diterapi. Pada pasien-pasien ini, inhibitor
menghilang hanya setelah penarikan produk terkait. Oleh karena itu, penggantian ke konsentrat faktor yang baru harus selalu
dimonitor untuk timbulnya inhibitor.5,11
Perawatan gigi
Bagi orang-orang dengan hemofilia, kebersihan mulut yang baik penting untuk mencegah penyakit gusi. Gigi harus disikat paling
tidak dua kali sehari untuk pengendalian plak. Sebaiknya menggunakan pasta gigi yang mengandung fluoride. Obat kumur yang
mengandung triclosan atau chlorhexidine dapat juga membantu mengurangi plak. Orang dengan kelainan perdarahan membutuhkan
kerjasama erat antara dokter dan dokter giginya agar mendapatkan perawatan gigi yang aman dan komprehensif. 5,6
Pedoman untuk terapi gigi reguler pada orang dengan kelainan perdarahan adalah sebagai berikut:5,6
·
Perjanjian dengan dokter gigi untuk anak-anak dengan kelainan perdarahan dan juga edukasi mengenai seluk beluk gigi yang
bersifat preventif bagi anak serta perawatnya, harus dimulai ketika gigi bayi mulai tumbuh.
·
Injeksi dalam, prosedur bedah terutama yang melibatkan tulang (ekstraksi, gigi implan) atau blok anestesi lokal regional
harus dilakukan hanya setelah kadar faktor pembekuan ditingkatkan secara tepat.
·
Infeksi mulut harus diobati dengan antibiotik sebelum dilakukan prosedur bedah.
·
Kajian gigi secara komprehensif dibutuhkan pada usia kira-kira 12 atau 13, untuk merencanakan di masa mendatang dan
untuk memutuskan pencegahan kesulitan-kesulitan yang disebabkan oleh overcrowding atau misplaced gigi molar ketiga atau gigi
lainnya.
·
Untuk orang dengan hemofilia ringan atau moderat, terapi gigi non bedah dapat dilakukan dengan perlindungan
antifibrinolitik (asam traneksamat atau asam amino kaproat epsilon), namun harus dikonsultasikan dengan ahli hematologi sebelum
dilakukan prosedur lain.
·
Untuk penderita hemofilia berat, penggantian faktor pembekuan diperlukan sebelum operasi atau injeksi blok regional atau
pembersihan karang.
·
Penggunaan obat kumur asam traneksamat sebelum serta setelah ekstraksi gigi adalah metode yang aman dan murah untuk
membantu mengendalikan perdarahan.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 6/7 |
This page was exported from - Karya Tulis Ilmiah
Export date: Sat Sep 2 17:14:16 2017 / +0000 GMT
·
Perdarahan dapat diperberat oleh pereda nyeri (analgesik) seperti NSAID lain seperti indometasin. Paracetamol/acetaminofen
dan kodein adalah analgesik alternatif yang aman.
·
Setelah ekstraksi gigi, diet cairan dingin dan makanan padat halus harus dijalani selama 5-10 hari.
·
Setiap pembengkakan, kesulitan menelan (disfagia), atau suara serak harus selalu dilaporkan pada dokter gigi/ahli
hematologi dengan segera.
·
Adanya infeksi yang ditularkan lewat darah pada orang dengan hemofilia sebaiknya tidak mempengaruhi akses ke perawatan
gigi.
Semua pencegahan, sama seperti untuk tiap prosedur bedah, harus diperhatikan. Orang dengan hemofilia atau kecenderungan
perdarahan kongenital adalah kelompok prioritas untuk perawatan kesehatan mulut dan gigi, karena perdarahan setelah terapi gigi
dapat menyebabkan komplikasi yang berat bahkan fatal. Perawatan mulut yang sehat dan pencegahan problem gigi memiliki
kepentingan yang besar, tidak hanya untuk kualitas hidup dan nutrisi namun juga untuk menghindari bahaya pembedahan.
Persalinan Bayi dengan Hemofilia atau Diduga Hemofilia
Persalinan bayi dengan hemofilia atau diduga hemofilia harus atraumatik untuk mengurangi resiko perdarahan. Hindari penggunaan
ekstraksi forseps atau vakum pada persalinan pervaginam, dan prosedur-prosedur invasif pada janin, seperti pengambilan sampel
darah kulit kepala serta elektroda internal pada kulit kepala janin. Pada karier dengan kadar faktor yang signifikan rendah (< 50%),
penggantian faktor pembekuan dibutuhkan untuk prosedur bedah atau invasif, termasuk persalinan, meskipun kadar FVIII biasanya
meningkat hingga rentang normal selama trimester kedua dan ketiga. Kebutuhan untuk penggantian faktor pembekuan harus
direncanakan pada periode prenatal.5,8
Vaksinasi
Orang-orang dengan kelainan perdarahan harus divaksinasi, tapi harus mendapat vaksin secara subkutan bukan intramuskuler.
Poin-poin berikut harus dipertimbangkan:5,8
·
Vaksin virus hidup (seperti vaksin polio oral, MMR) harus dihindari pada mereka dengan infeksi HIV.
·
Orang-orang dengan hemofilia yang menderita HIV harus diberi vaksin pneumokokus dan influenza tahunan.
·
Imunisasi terhadap hepatitis B dan A penting untuk setiap orang dengan hemofilia dan lebih baik diberikan secara subkutan
daripada injeksi intramuskuler.
·
Anggota keluarga pasien yang menderita hemofilia juga harus mendapat vaksinasi, namun hal ini kurang penting bagi mereka
yang menggunakan produk virus tidak aktif.
Output as PDF file has been powered by [ Universal Post Manager ] plugin from www.ProfProjects.com
| Page 7/7 |