LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANIAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 54/Permentan/OT.210/11/2008 NOMOR 23 A TAHUN 2008 | Agronomi Pertanian
73
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN TELAH
MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN
PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN
LAMPI RAN I I I
PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANI AN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR : 54/ Permentan/ OT.210/ 11/ 2008
NOMOR : 23 A TAHUN 2008
TANGGAL : 7 November 2008
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NI P
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
Menyatakan bahwa:
Nama
NI P
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
1
1.
2.
3.
dst
2
3
4
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
Angka
Kredit
6
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
8
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................,...............................
Atasan Langsung
NI P.
CONTOH :
SURAT PERNYATAAN TELAH
MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN
PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN
LAMPI RAN I I I
PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANI AN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR : 54/ Permentan/ OT.210/ 11/ 2008
NOMOR : 23 A TAHUN 2008
TANGGAL : 7 November 2008
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NI P
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
Menyatakan bahwa:
Nama
NI P
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :
No
Uraian Kegiatan
Tanggal
Satuan
Hasil
1
1.
2.
3.
dst
2
3
4
Jumlah
Volume
Kegiatan
5
Angka
Kredit
6
Jumlah
Angka
Kredit
7
Keterangan/
bukti fisik
8
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................,...............................
Atasan Langsung
NI P.