LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANIAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 54/Permentan/OT.210/11/2008 NOMOR 23 A TAHUN 2008 | Agronomi Pertanian

73

CONTOH :
SURAT PERNYATAAN TELAH
MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN
PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN

LAMPI RAN I I I

PERATURAN BERSAMA MENTERI PERTANI AN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA
NOMOR : 54/ Permentan/ OT.210/ 11/ 2008
NOMOR : 23 A TAHUN 2008
TANGGAL : 7 November 2008

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGI KUTI PENDI DI KAN DAN PELATI HAN PENYULUH PERTANI AN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NI P

Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama
NI P
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Jabatan
Unit kerja

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

:.............................................................................
:.............................................................................

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Penyuluh Pertanian sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

1
1.
2.
3.
dst


2

3

4

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Angka
Kredit
6

Jumlah
Angka
Kredit
7


Keterangan/
bukti fisik
8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,...............................
Atasan Langsung

NI P.