Lampiran 1 (a-b) - Pengantar Permohonan

Lampiran 1a

KOP SURAT UNIT KERJA
Nomor : ...................................
Lampiran : ...................................
Hal
: Usul Perpanjangan Beasiswa/Persetujuan
Perpanjangan Tugas Belajar
a.n. ........................

Yth. Rektor
Universitas Gadjah Mada

Bersama ini kami sampaikan usul perpanjangan beasiswa dan persetujuan perpanjangan tugas
belajar dari Sekretariat Negara Republik Indonesia (SP Setneg) bagi staf pengajar/tenaga
kependidikan *) yang melaksanakan studi lanjut Program S2 (Master)/S3 (Doktor) *) untuk
dapat diproses sebagaimana mestinya:
Nama
NIP/NPU
Pangkat/Golongan
Jabatan

Unit Kerja
Bidang Studi
Tempat Studi
Mulai Studi

:
:
:
:
:
:
:
:

..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................

..............................................
..............................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai
berikut:
1. Surat izin untuk perpanjangan tugas belajar dari Rektor.
2. Surat keterangan masih tercatat sebagai mahasiswa aktif yang disahkan oleh international
office.
3. Laporan kemajuan studi (progress report) setiap semester yang disahkan promotor.
4. Rencana kerja akademik yang disetujui promotor.
5. dst.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Dekan/Direktur/Kepala
..........................................,

............................................
Tembusan:
Direktur Sumber Daya Manusia
*) pilih salah satu

Lampiran 1b

KOP SURAT UNIT KERJA
Lampiran : ...................................
Hal
: Usul Surat Keputusan Perpanjangan Tugas Belajar
a.n. ........................

Yth. Rektor
Universitas Gadjah Mada

Bersama ini kami sampaikan usul pemberian Surat Keputusan Perpanjangan Tugas Belajar
bagi staf pengajar/tenaga kependidikan *) yang melaksanakan studi lanjut Program S2
(Master)/S3 (Doktor) *) untuk dapat diproses sebagaimana mestinya:
Nama
NIP/NPU
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja

Bidang Studi
Tempat Studi
Mulai Studi

:
:
:
:
:
:
:
:

..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................

..............................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas yang bersangkutan sebagai
berikut:
1. Fotokopi sah KARPEG
2. Fotokopi sah SK CPNS
3. Fotokopi sah SK Kenaikan Pangkat terakhir
4. Fotokopi sah SK Kenaikan Jabatan terakhir
5. Fotokopi sah SK Tugas Belajar yang pertama
6. dst.
Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan terima kasih.

Dekan/Direktur/Kepala
..........................................,

............................................
Tembusan:
Direktur Sumber Daya Manusia

*) pilih salah satu