SENSUS PERTANIAN 2003 - PENDAFTARAN BANGUNAN DAN RUMAH TANGGA (ST03-L1)

ST03-L1

REPUBLIK INDONESIA

SENSUS PERTANIAN 2003

PENDAFTARAN BANGUNAN DAN RUMAH TANGGA

RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
1. P r o p i n s i
2. Kabupaten/Kota *)
3. K e c a m a t a n
4. Desa/Kelurahan *)
Perkotaan - 1

5. Klasifikasi Desa/Kelurahan

Pedesaan - 2

6. Nomor Blok Sensus

B

7. Nomor Kode Sampel (NKS)
8. Satuan Lingkungan Setempat
9. Jumlah Rumah Tangga
(Blok III kolom (4) nomor urut terakhir dari halaman terakhir)

II. KETERANGAN PETUGAS
Uraian

Pencacah

Pengawas/Pemeriksa

s.d

s.d

1. Nama Petugas

2. Tanggal Pencacahan/Pemeriksaan
3. Tanda Tangan
*) Coret yang tidak sesuai

Halaman ........... dari ........... halaman

III. I D E N T I T A S

Segmen
(1)

III. I D E N T I T A S

Nomor Urut

Nama

Bangunan Bangunan
Sensus
Fisik

(BS)
(BF)
(2)
(3)

Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga

Nomor Urut
Bangunan Bangunan
Sensus
Segmen

Fisik
(BS)
(BF)
(1)
(2)
(3)

(Lanjutan)
Nama

Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga

Halaman ........... dari ........... halaman

III. I D E N T I T A S

Segmen
(1)

(Lanjutan)

Nomor Urut

Nama

Bangunan Bangunan
Sensus
Fisik
(BS)
(BF)
(2)

(3)

Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga

III. I D E N T I T A S
Nomor Urut
Bangunan Bangunan
Sensus
Segmen
Fisik
(BS)

(BF)
(1)
(2)
(3)

(Lanjutan)
Nama

Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga

Halaman ........... dari ........... halaman

III. I D E N T I T A S

Segmen
(1)

(Lanjutan)

III. I D E N T I T A S (Lanjutan)

Nomor Urut

Nama

Bangunan Bangunan
Sensus
Fisik
(BS)
(BF)
(2)

(3)

Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga

Nomor Urut
Bangunan Bangunan
Sensus
Segmen
Fisik
(BS)
(BF)

(1)
(2)
(3)

IV. C A T A T A N

Nama
Rumah
Tangga

Kepala Rumah

(4)

(5)

Tangga