SURATPERNYATAANGTTPTT

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Jabatan *)
:
Unit Organisasi
:
Instansi
:
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Pendidikan/Jurusan :

Unit Kerja
:
Alamat
:
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer lokal telah bekerja secara terus
menerus sejak ............................sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya dimuka
pengadilan.

Disahkan
Kebenarannya oleh
A.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Surabaya
Kepala Bidang Ketenagaan

nama
NIP

.............................
.............................
Yang membuat pernyataan
.......................................*)

MATERAI
6000 ........................................
........................................
........................................

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang dimaksud surat pernyataan,
Sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.