BA. Pembuktian Kualifikasi Konsultan PSTW
KELOMPOK KERJA/UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax. 021-8814179 Bekasi 17113
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 06/POKJA-ULP II/PWS/PSTW/7/2015
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSTW “Budhi
Dharma” Bekasi telah melakukan pembuktian dokumen kualifikasi Pekerjaan Konsultan Pengawas Renovasi
Aula Panti Sosial Tresna Werdha ″Budhi Dharma″ Bekasi Tahun 2015, Adapun hasil evaluasi dokumen
pembuktian kualifikasi terhadap 1 (Satu) Perusahaan yang lulus evaluasi teknis. Adapun hasil evaluasi
dokumen pembuktian kualifikasi ditetapkan dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. SEWUN INDO
KONSULTAN, dengan penilaian sebagai berikut :
PT. SEWUN INDO KONSULTAN
URAIAN
NO
1
2
Sesuai
Dokumen Penawaran Harga:
-
Ditanda tangani oleh Direktur / Kuasa Direktur
√
√
-
Jangka Berlakunya Surat Penawaran
√
√
-
Total Penawaran Biaya
√
√
-
Bertanggal
√
√
Akta Perusahaan dan perubahannya
√
√
-
Klasifikasi Kecil
√
√
-
Masa berlaku /Legalisir
√
√
-
Bidang sub Bidang
√
√
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya:
-
3
Asli
SIUJK
Tdk
sesuai
4
5
SBU
-
Klasifikasi Kecil
√
√
-
Masa berlaku /Legalisir
√
√
-
Bidang sub Bidang
√
√
Masa berlaku
√
√
√
√
√
√
√
√
TDP
-
6
NPWP/PKP
7
Surat Keterangan Domisili
-
8
Masa berlaku
Pajak /Fiskal
SPT Tahunan
9
Surat Pernyataan
-
Tidak dalam pengawasan pengadilan &
dihentikan usahanya
√
√
-
Tidak masuk dalam daftar hitam
√
√
10
Pakta Integritas
√
√
11
Pengalaman 4 Tahun Terakhir (Melampirkan)
√
√
12
Kemampuan Menyediakan Fasilitas dan Peralatan
√
√
13
Penyampaian Daftar Perolehan Pekerjaan
√
√
14
Formulir isian dokumen kualifikasi
√
√
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. SEWUN INDO KONSULTAN
: 01.688.486.8-017.000
: JL. Masjid AL Wustho No. 10 CC Pondok Bambu, Duren Sawit,
Jakarta Timur
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax. 021-8814179 Bekasi 17113
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 06/POKJA-ULP II/PWS/PSTW/7/2015
Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSTW “Budhi
Dharma” Bekasi telah melakukan pembuktian dokumen kualifikasi Pekerjaan Konsultan Pengawas Renovasi
Aula Panti Sosial Tresna Werdha ″Budhi Dharma″ Bekasi Tahun 2015, Adapun hasil evaluasi dokumen
pembuktian kualifikasi terhadap 1 (Satu) Perusahaan yang lulus evaluasi teknis. Adapun hasil evaluasi
dokumen pembuktian kualifikasi ditetapkan dalam Berita Acara sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. SEWUN INDO
KONSULTAN, dengan penilaian sebagai berikut :
PT. SEWUN INDO KONSULTAN
URAIAN
NO
1
2
Sesuai
Dokumen Penawaran Harga:
-
Ditanda tangani oleh Direktur / Kuasa Direktur
√
√
-
Jangka Berlakunya Surat Penawaran
√
√
-
Total Penawaran Biaya
√
√
-
Bertanggal
√
√
Akta Perusahaan dan perubahannya
√
√
-
Klasifikasi Kecil
√
√
-
Masa berlaku /Legalisir
√
√
-
Bidang sub Bidang
√
√
Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya:
-
3
Asli
SIUJK
Tdk
sesuai
4
5
SBU
-
Klasifikasi Kecil
√
√
-
Masa berlaku /Legalisir
√
√
-
Bidang sub Bidang
√
√
Masa berlaku
√
√
√
√
√
√
√
√
TDP
-
6
NPWP/PKP
7
Surat Keterangan Domisili
-
8
Masa berlaku
Pajak /Fiskal
SPT Tahunan
9
Surat Pernyataan
-
Tidak dalam pengawasan pengadilan &
dihentikan usahanya
√
√
-
Tidak masuk dalam daftar hitam
√
√
10
Pakta Integritas
√
√
11
Pengalaman 4 Tahun Terakhir (Melampirkan)
√
√
12
Kemampuan Menyediakan Fasilitas dan Peralatan
√
√
13
Penyampaian Daftar Perolehan Pekerjaan
√
√
14
Formulir isian dokumen kualifikasi
√
√
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. SEWUN INDO KONSULTAN
: 01.688.486.8-017.000
: JL. Masjid AL Wustho No. 10 CC Pondok Bambu, Duren Sawit,
Jakarta Timur
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi