BA. Pembuktian Kualifikasi Aula PSTW
KELOMPOK KERJA/UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax. 021-8814179 Bekasi 17113
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RENOVASI AULA
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 06/POKJA-ULP II/FSK/PSTW/7/2015
Pada hari Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSTW “Budhi Dharma”
Bekasi telah melakukan pembuktian dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Renovasi Aula Panti Sosial
Tresna Werdha ″Budhi Dharma″ Bekasi Tahun 2015, Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, terdiri dari 3
(Tiga) Perusahaan yang hadir dan 1 (Satu) Perusahaan tidak hadir. Adapun hasil evaluasi dokumen pembuktian
kualifikasi ditetapkan dalam Berita Acara sebagai berikut :
Perusahaan yang dievaluasi dengan penilaian sebagai berikut :
A. PT. ANDARU PERDANA :
PT.
ANDARU PERDANA
No
Item Kualifikasi
Keterangan
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
B. PT. ROASTEFANI RAMBATE KARYA:
PT.
No
Item Kualifikasi
ROASTEFANI
RAMBATE KARYA
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
C. PT. PHARMA KARYA ADHIMANDIRI
No
Item Kualifikasi
PT.
PHARMA KARYA
ADHIMANDIRI
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
D. PT. RIANAIDA CIPTA ARTHA
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Item Kualifikasi
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
PT.
RIANAIDA CIPTA
ARTHA
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
X
X
X
X
X
X
X
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
X
12
X
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tidak hadir
dalam
evaluasi
pembuktian
kualifikasi
dan
dinyatakan
Gugur
X
X
Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka diputuskan :
1. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
2. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
3. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. ANDARU PERDANA
: 03.322.851.1-086.000
: Jl. Srengseng Raya No. 118 L, Komp. Ruko Srengseng Mas
Srengseng-Jakarta Barat.
: PT. ROASTEFANI RAMBATE KARYA
: 01.575.446.8-009.000
: Ruko Cibubur Indah F.12 Jl. Lapangan Tembak Rt.002/011 Kel. Cibubur
Kec. Ciracas Jakarta Timur.
: PT. PHARMA KARYA ADHIMANDIRI
: 01.583.316.3-001.000
: JL. Matraman Raya No. 148 Rukan Mitra Matraman
Blok B No. 23, Kel. Kebon Manggis, Kec. Matraman
Diperoleh hasil bahwa dokumen yang ditunjukkan berdasarkan evaluasi kualifikasi dinyatakan telah dapat
menunjukkan dokumen aslinya, dan selanjutnya akan dilanjutkan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax. 021-8814179 Bekasi 17113
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RENOVASI AULA
PSTW “BUDHI DHARMA” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 06/POKJA-ULP II/FSK/PSTW/7/2015
Pada hari Rabu tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua ribu lima belas, Pokja ULP II PSTW “Budhi Dharma”
Bekasi telah melakukan pembuktian dokumen kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Renovasi Aula Panti Sosial
Tresna Werdha ″Budhi Dharma″ Bekasi Tahun 2015, Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, terdiri dari 3
(Tiga) Perusahaan yang hadir dan 1 (Satu) Perusahaan tidak hadir. Adapun hasil evaluasi dokumen pembuktian
kualifikasi ditetapkan dalam Berita Acara sebagai berikut :
Perusahaan yang dievaluasi dengan penilaian sebagai berikut :
A. PT. ANDARU PERDANA :
PT.
ANDARU PERDANA
No
Item Kualifikasi
Keterangan
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
B. PT. ROASTEFANI RAMBATE KARYA:
PT.
No
Item Kualifikasi
ROASTEFANI
RAMBATE KARYA
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
C. PT. PHARMA KARYA ADHIMANDIRI
No
Item Kualifikasi
PT.
PHARMA KARYA
ADHIMANDIRI
Asli
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
√
√
√
√
√
√
12
√
√
1
2
3
4
5
6
7
8
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tdk
Sesuai
Dokumen
Asli dapat
ditunjukkan
D. PT. RIANAIDA CIPTA ARTHA
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Item Kualifikasi
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009) Non kecil
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
TDP Masih berlaku
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan 2014 (Bukti setor 2015)
Pakta Integritas
Surat Dukungan Distributor ; Pabrik tiang pancang, Alat
pancang, Ready mix, Mixer truck/pompa beton, baja
ringan.
9
PT.
RIANAIDA CIPTA
ARTHA
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
X
X
X
X
X
X
X
Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut dan tidak dihentikan usahanya
10 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
11 Surat dukungan Bank Pemerintah/Swasta Sebesar 10%
dari nilai HPS
X
12
X
Data Personil Inti lapangan yang terdiri dari Project
Manager/PM, Kepala Pelaksana Struktur & Arsitektur
Gedung, Kepala Pelaksana ME, Pelaksana Struktur dan
Pondasi, Pelaksana Arsitektur, Teknisi Kaca, Juru Ukur
dan Administrasi Proyek (sesuai yang ditetapkan dalam
LDP)
Keterangan
Tidak hadir
dalam
evaluasi
pembuktian
kualifikasi
dan
dinyatakan
Gugur
X
X
Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka diputuskan :
1. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
2. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
3. Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. ANDARU PERDANA
: 03.322.851.1-086.000
: Jl. Srengseng Raya No. 118 L, Komp. Ruko Srengseng Mas
Srengseng-Jakarta Barat.
: PT. ROASTEFANI RAMBATE KARYA
: 01.575.446.8-009.000
: Ruko Cibubur Indah F.12 Jl. Lapangan Tembak Rt.002/011 Kel. Cibubur
Kec. Ciracas Jakarta Timur.
: PT. PHARMA KARYA ADHIMANDIRI
: 01.583.316.3-001.000
: JL. Matraman Raya No. 148 Rukan Mitra Matraman
Blok B No. 23, Kel. Kebon Manggis, Kec. Matraman
Diperoleh hasil bahwa dokumen yang ditunjukkan berdasarkan evaluasi kualifikasi dinyatakan telah dapat
menunjukkan dokumen aslinya, dan selanjutnya akan dilanjutkan penetapan pemenang.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSTW “Budhi Dharma” Bekasi