TINJAUAN PUSTAKA BAB II

  B A B I I T I N J A U A N P U S T A K A A . H a s i l P e n e l it i a n T e r d a h u lu

  P e n e litia n U ta m i d an S e tiaw ardh an i (20 1 6 ) p a d a p a sie n C H F di in stalan si ra w a t in ap R S P K U M u h a m m a d iy a h G a m p in g b e rd a sa rk a n P C N E 2 0 0 6 m elip u ti b e b e ra p a k riteria , y a itu k e ja d ia n y a n g tid a k d iin g in k a n (Adverse D rug Reaction), p e m ilih a n o b a t y a n g tid a k sesuai d o sis y a n g tid a k sesuai p e n g g u n aa n

  (drug use problem ), (dosingproblem ),

  o b a t y a n g tid a k sesuai (drug use problem ), in terak si o b a t (drug

  

interaction). P e n g u m p u la n d ata d ila k u k an se ca ra re tro sp e k tif d en g an h asil

  y a n g m en jalan i ra w a t in a p y a itu 20 p a sie n (57 ,1 4 % ) y a n g terd iri dari in terak si o b a t se b a n y a k 35 k e ja d ia n (77 ,7 8 % ), p e m ilih a n o b a t y a n g tid a k sesuai (drug choice problem s) se b a n y a k 10 k e ja d ia n (22 ,2 2 % ). S e m en tara k e ja d ia n y a n g tid a k d iin g in k a n ( adverse drug reaction ), d o sis y a n g tid a k sesuai d an p e n g g u n a a n o b a t y a n g tid a k sesu ai

  (dosingproblem ) (drug use problem s ) tid a k d item u k an .

  P e rb e d a a n p e n e litia n ini d en g an p e n elitia n se b e lu m n y a ad alah p e n g u m p u la n d a ta se ca ra p r o sp e k tif d e n g an p e n g am b ila n d a ta dari p a sie n m u lai m a su k ru m ah sakit. D a ta y a n g d ig u n a k a n b e ru p a d a ta dari rek am m ed is, resep p a sien , d an p en eliti m elib a tk a n d o k te r k e d alam p en elitian . Id en tifik a si D R P s m e n g g u n a k a n k la sifik a si sta n d a r P C N E V 7.0. T ek n ik p e n g a m b ila n sam p el a d a la h to tal sa m p lin g dari p o p u lasi p e n y a k it gagal ja n tu n g di in stalasi ra w a t in ap R S U D P ro f. D r. M a rg o n o S o ek arjo P u rw o k e rto b a g ia n p e n y a k it dalam . P e n e litia n d ila k u k an p a d a p a sie n d en g an k rite ria in k lu si p a sie n y an g m en d a p a tk a n terap i gagal ja n tu n g dari d o k te r d an p a sie n y a n g b e rse d ia m en g isi serta m en a n d a ta n g a n i inform

  

consent. K rite ria e k sk lu si d alam p e n elitia n a p ab ila p a sie n m en in g g al saat

p e n e litia n d an p a sien y a n g k e lu a r dari ru m a h sa k it atas p e rm in ta a n sendiri.

  B . L a n d a s a n T e o r i 1.

  Congestive Heart Failure

  a. D efin isi (C H F ) d id e fin isik a n seb ag ai k e m a m p u a n

  Congestive H eart Failure

  y a n g tid a k m em ad a i dari ja n tu n g u n tu k m e m o m p a cu k u p d a ra h u n tu k m em e n u h i a liran d a ra h d an tu n tu ta n m eta b o lism e tu b u h . C H F m eru p a k an sin d rom k lin is y a n g d itan d ai d en g an riw ay a t ta n d a -ta n d a te rte n tu d an h ip o p e rfu si (W ells, 2008). C H F m e ru p a k a n sin d rom k lin is (se k u m p u la n ta n d a d an g ejala) y a n g d itan d ai o leh se sa k n ap as dan fatig u e (sa a t istira h a t atau saat a k tiv ita s) y a n g d ise b ab k a n oleh k e la in a n stru k tu r a tau fu n g si ja n tu n g (G u n a w a n , 2012).

  et al,

  K la sifik a si b e rd a sa rk a n a b n o rm alita s struk tural ja n tu n g (A C C /A H A ) atau b e rd a sa rk a n g e ja la b e rk a ita n d en g an k a p asita s fu n g sio n a l (N Y H A ) y an g te rte ra p a d a tab el d ib aw a h ini:

  T a b e l 2 . 1 K l a s i f i k a s i C H F T i n g k a t a n b e r d a s a r k a n g e j a l a d a n a k t i v i t a s K l a s i f i k a s i C H F m e n u r u t A C C / A H A f i s i k S t a d i u m A K e l a s I M em ilik i resik o tin g g i b e rk e m b a n g T id a k te rd a p a t b a ta s a n m e la k u k a n a k tiv ita s m en jad i g a g a l ja n tu n g . T id a k te rd a p a t fisik . A k tiv itas fis ik b e rh a ri-h a ri tid a k g a n g g u a n stru k tu ra l a ta u fu n g sio n a l m e n im b u lk a n k e le lah a n , p a lp ita si a ta u sesak ja n tu n g , tid a k te rd a p a t ta n d a a ta u n a fa s g e jala S t a d i u m B K e l a s I I T e la h te rb e n tu k p e n y a k it stru k tu r T e rd a p a t b a ta sa n a k tiv itas rin g a n . T id ak ja n tu n g y a n g b e rh u b u n g a n d e n g a n te rd a p a t k e lu h a n sa at istira h a t, n a m u n ak tiv ita s p e rk e m b a n g a n g a g a l ja n tu n g . T id a k fisik se h a ri-h a ri m e n im b u lk a n k e le lah a n , te rd a p a t ta n d a a ta u g e jala p a lp ita si, a ta u sesak n afas S t a d i u m C K e l a s I I I G a ga l ja n tu n g a sim p to m a tis y a n g T e rd a p a t b a ta s a n a k tiv itas b e rm a k n a . T id ak b e rh u b u n g a n d e n g a n p e n y a k it te rd a p a t k e lu h a n saat istira h at, te ta p i a k tiv ita s stru k tu ral ja n tu n g y a n g m e n d a sa ri fisik rin g a n m e n y e b a b k a n k e le lah a n , p alp ita si, d a n sesa k n afas S t a d i u m D K e l a s I V P e n y a k it stru k tu ra l ja n tu n g y a n g T id a k d a p a t m ela k u k a n a k tiv itas tan p a la n ju t se rta g e ja la g a g a l ja n tu n g y a n g k e lu ha n . T e rd a p a t g e ja la sa at istira ha t. K e lu h a n sa n g at b e rm a k n a saat istira h a t m e n in g k a t sa at m e la k u k a n a k tiv ita s w a la u p u n su d a h m e n d a p at te rap i m e d is m ak sim a l

  S u m b e r : A C C A H A (American College o f Cardiology), (American Heart

   N Y H A 2 0 1 3 Association), (New York Heart Association), b. E p id e m io lo g i B e rd a sa rk a n d ata R isk e sd a s ta h u n 2 0 1 3 , e stim asi ju m la h p e n d e rita g ag al ja n tu n g di P ro v in si Ja w a B a ra t y a n g m en e m p a ti u ru ta n p e rta m a d en g an ju m la h 9 6 .4 8 7 jiw a d an P ro v in si Ja w a T en g a h m e ru p a k a n u ru ta n k e d u a d e n g an ju m la h p e n d e rita 7 2 .2 6 8 jiw a . D a ta terse b u t d ip ero leh b e rd a sa rk a n h asil w a w a n c a ra p a d a resp o n d e n d en g an u sia > 15 tah u n , b e ru p a g a b u n g a n k a su s p e n y a k it y a n g p e rn a h d id iag n o sis d o k te r atau k a su s y a n g m em p u n y a i g e ja la p e n y a k it g a g al ja n tu n g (K e m e n k es R I, 2 013).

  P re v a le n si g ag al ja n tu n g m e n in g k a t tia p tah u n n y a . B e rd asa rk an k rite ria d iag n o sis d o k te r p rev a len si p e n y ak it g ag al ja n tu n g di In d o n e sia ta h u n 2013 se b esar 0,13 % atau d ip erk irak a n se k itar 2 2 9 .6 9 6 orang, se d an g k a n b e rd a sa rk a n k rite ria d iag n o sis d o k te r/ g e ja la se b esar 0,3 % a ta u d ip erk irak a n se k ita r 53 0 .0 6 8 orang. B e rd a sa rk a n k rite ria d iag n o sis dok ter, e stim asi ju m la h p e n d e rita p e n y a k it g agal ja n tu n g te rb a n y a k te r d a p a t di P ro v in si Ja w a T im u r se b a n y a k 5 4 .8 2 6 o ran g (0,1 9 % ), se d an g k a n P ro v in si M a lu k u U ta ra m e m ilik i ju m la h p e n d e rita p a lin g sed ikit, y a itu se b a n y a k 144 o ra n g (0,0 2 % ) (K e m e n k e s R I, 2013).

  P re v a le n si g agal ja n tu n g p a d a seluruh p o p u lasi b e rk isa r a n ta ra 2 sam pai 30 % d an y a n g a sim to m a tik se b esar 4 % dari seluruh p o p u lasi. A n g k a ini c e n d e ru n g m en g ik u ti p o la e k sp o n en sial, seh in g g a p a d a o ran g tu a (70 -80 ta h u n ) m en jad i 1 0 -2 0 % . M e sk ip u n in sid en s re la tif g ag al ja n tu n g le b ih re n d a h p a d a p e re m p u an , p e re m p u a n b e rk o n trib u si p a d a se tid a k n y a se ten g a h k a su s g ag al ja n tu n g k a re n a a n g k a h a ra p an h idu p m e re k a le b ih tin g g i (Im alig y , 2014).

  c. P a to fisio lo g i B e b e ra p a m ek a n ism e y a n g m e m p en g a ru h i p ro g resiv ita s gagal ja n tu n g , a n ta ra la in m ek a n ism e n e u ro h o m o n a l y a n g m elip u ti a ktivasi sistem sa ra f sim p atis, ak tivasi sistem ren in -a n g io te n sin d an p e ru b ah an v a sk u le r p e rife r serta re m o d elin g v e n trik e l kiri, y a n g se m u an y a b e rp e ra n m e m p e rta h an k a n h o m e o sta sis (Im alig y , 2014).

  1) A k tiv asi S istem S a ra f S im p atis A k tiv asi sistem sa ra f sim p atik terjad i b e rsa m a a n d e n g an b e rk u ra n g n y a to n u s p a ra sim p a tik . P a d a k e ad a an ini, terjad i p e n u ru n a n inh ib isi reflek s b a ro re se p to r arterial atau k a rd io p u lm o n e r. R e s e p to r ini b e rfu n g si m en u ru n k a n te k a n a n darah. D i sisi lain terjad i p e n in g k a ta n ek sitasi k e m o re se p to r p e rife r n o n b a ro re fle k s d an m e ta b o re se p to r o tot., a k ib a tn y a m e n in g k a tk a n to n u s sim p atis d an p e n g u ra n g an to n u s p a ra sim p a tis d en g an h asil a k h ir p e n u ru n a n d e n y u t ja n tu n g dan p e n in g k a ta n resisten si v a sk u le r perifer. K a re n a to n u s sim p atis m en in g k at, te rjad i p e n in g k a ta n k a d a r n o rep in e frin , n e u ro tra n sm ite r a d re n erg ik y a n g p o ten , di sirk u lasi seirin g b e rk u ra n g n y a am b ilan k e m b a li n o rep in e frin dari u ju n g saraf. M e sk ip u n d e m ik ian , p a d a gagal ja n tu n g stad iu m la n ju t terjad i p e n u ru n an n o re p in e frin m io k a rd k a re n a m e k a n ism e y a n g m asih b e lu m d iketah u i. P e n in g k a ta n a ktivasi re sep to r sim p atis B -ad ren erg ik m e n in g k atk a n d e n y u t ja n tu n g d an k e k u a ta n k o n trak si m io k a rd y a n g b e ra k ib a t p e n in g k a ta n cu rah jan tu n g . P e n in g k a ta n a k tiv ita s ini m e n y e b a b k a n stim u lasi re se p to r a -a d re n e rg ik m io k a rd y a n g m e n y e b a b k a n in o tro p ik p o s itif d an v a so k o n strik si arteri p e rife r (Im alig y , 2014). 2) A k tiv asi sistem re n in -a n g io ten sin (re n in a n g io te n sin system , R A S )

  M e k an ism e ak tivasi R A S p a d a gagal ja n tu n g m elip u ti h ip o p erfu si renal, p e n u ru n a n filtrasi N a triu m k e tik a m en c ap a i m ac u la densa, d an p e n in g k a ta n stim u lasi sim p a tik di g in jal y a n g b e ra k ib a t p e le p asa n re n in dari a p p a ra tu s ju k sta g lo m e ru la r. R e n in ini k e m u d ia n b e rik a ta n d e n g an a n g io ten sin o g e n y a n g d isin te sis di hati u n tu k m e m b e n tu k a n g io ten sin I. A n g io te n sin c o n v ertin g e n zy m e (A C E ) b e rik a ta n d e n g an a n g io ten sin I m e m b e n tu k a n g io te n sin II. S e b a n y ak 90 % a k tiv ita s A C E terjad i di ja rin g a n d an 10 % sisan y a p a d a in te rstitia l ja n tu n g d an p e m b u lu h darah. A n g io te n sin II m e n in g k a tk a n

  2

  e fek n y a se telah b e rik a ta n d e n g an re se p to r A T d a n A T . A T b a n y a k b e rlo k a si p a d a sa ra f m io k a rd se m en tara A T

  1 p a d a fib ro b las dan

  in terstitial. A k tiv asi re se p to r A T

  2 m en y e b a b k a n v a so k o n strik si, p e rtu m b u h an sel, sek resi a ld o ste ro n , d an p e le p asa n k a te k o lam in , se m e n ta ra a ktivasi re se p to r A T m e n y e b a b k a n v a so d ila ta si, inh ib isi p e rtu m b u h an sel, n a triu resis d an p e le p asa n b rad ik in in . A n g io te n sin II b e rp e ra n m e m p e rta h an k a n h o m eo sta sis sirk u lasi d alam ja n g k a pen d ek . M e sk ip u n d e m ikian , e k sp resi b e rle b ih a n a n g io te n sin II m e n y e b a b k a n fib ro sis p a d a h ati, gin jal, d an o rgan lainn y a. A n g io te n sin II ju g a d a p at m e m p e rb u ru k a k tivasi n e u ro h o rm o n a l d en g an m e n in g k a tk a n p e le p asa n n o rep in e frin dari u ju n g s a ra f sim patis. S elain itu, terjad i p u la stim u lasi k o rtek s ad ren al u n tu k m e m p ro d u k si a ld o ste ro n y a n g ju g a b e rp e ra n d alam m e m p e rta h an k a n h o m e o sta sis ja n g k a p e n d e k d e n g an m em p e n g a ru h i rea b so rp si N a triu m p a d a tu b u lu s d istal ginjal. M e sk ip u n d e m ikian , e k sp resi a ld o ste ro n b e rle b ih a n m e n y e b a b k a n h ip ertrofi d an fib ro sis v a sk u le r serta m io k a rd y a n g m e n y e b a b k a n b e rk u ra n g n y a c o m p lia n c e v a sk u le r d an m e n in g k atk a n k e k a k u an v e n trik el. A ld o ste ro n b e rle b ih a n ju g a m en y e b a b k a n d isfun g si sel en d o tel, d isfun g si b a ro re se p to r, serta in h ib isi a m b ilan n o rep in e frin , y a n g se m u an y a m e m p e rb u ru k g ag al ja n tu n g (K a tz u n g , 2009). 3) P e ru b ah a n n e u ro h o rm o n a l v a sk u le r p e rife r

  P a d a p a sien g ag al ja n tu n g , terjad i in terak si k o m p le k s an tara sistem sa ra f o to n o m d en g an m ek a n ism e au to reg u lasi lok al y an g b e rtu ju a n m e m p e rta h an k a n suplai d a ra h k e o ta k d an ja n tu n g , se m e n ta ra m en g u ran g i su plai k e k u lit, o to t ran g k a, o rg an sp la n k n ik d an ginjal, se m u a itu a k ib a t p e le p asa n n o rep in e frin sebagai

  2

  v a so k o n strik to r y a n g p o ten , n a triu re tic p e p tid es, N O , b rad ik in in , P G I serta P G E

  2 . B ag i ja n tu n g , p e n in g k ata n to n u s sim p atis ini b e rtu ju a n

  m em p e rta h a n k a n te k a n a n arteri, se m e n tara stim u lasi sim p a tik p ad a v e n a m e n y e b a b k a n p e n in g k ata n to n u s v e n a u n tu k m e m p e rta h an k a n v e n o u s retu rn d an p e n g isia n v e n trik e l u n tu k m e m p erta h a n k a n h u k u m

  Starling. S e h a ru sn y a p a d a k e ad a a n n o rm al, p e le p asa n N O teru s- m e n e ru s m e n y e b a b k a n counter-response y ak n i v a so d ila ta si, n a m u n hal ini tid a k te rjad i p a d a g ag al ja n tu n g sta d ium la n ju t (A ron o w , 2006).

  4) R e m o d e lin g v e n trik e l kiri P a d a p a sien g ag al ja n tu n g , terjad i p e ru b a h a n m io sit ja n tu n g , y ak n i b e rk u ra n g n y a k o n tra k tilita s o to t ja n tu n g , b e rk u ra n g n y a m io fi la m e n m io sit ja n tu n g , p e ru b a h an p ro tein sito sk e le to n , serta d e sen sitisa si sinyal B -adrenergik. S elain itu, terjad i p u la p e le p asa n m e d ia to r-m e d ia to r ra d a n g sep erti T N F -a d a n IL-1 saat terjad i k e ru sak a n p a d a ja n tu n g , y a n g b e rp e ra n d a la m p e rb u ru k a n gagal ja n tu n g . H ip e rtro fi m io sit ja n tu n g k a re n a p e n in g k a ta n tek a n a n sisto lik d in d in g v e n trik e l m en y e b a b k a n p e n a m b a h a n sa rk o m er p a ra llel dan p e n in g k a ta n u k u ra n m io sit seh in g g a m e n y e b a b k a n p e n eb a la n d in d in g v en trik el kiri (p ressu re o v e rlo a d m e n y e b a b k a n h ip ertro fi k o n se n trik ) (N aga, 2014).

  P a d a v o lu m e o v e rloa d , p e n in g k ata n tek a n a n d ia sto lik m e n y e b a b k a n p e n in g k a ta n p a n ja n g m io sit d an p e n a m b ah a n ju m la h sa rk o m e r serial (hip ertro fi ek sen trik). P a d a g ag al ja n tu n g terjad i m e k a n ism e k o m p en sasi F ra n k S tarling. G ag al ja n tu n g y a n g d ise b a b k an o leh p e n u ru n a n fu n g si v en trik el kiri m e n y e b a b k a n isi sek u n cu p (stro k e v o lu m e ) m en u ru n d ib an d in g k an ja n tu n g n o rm al. P e n u ru n a n isi sek u n cu p m e n y e b a b k a n p e n g o so n g a n v en trik el m en jad i tid a k ad ek u at; a k h irn y a v o lu m e d arah y a n g te ra k u m u la si di v e n trik el se lam a fase d ia sto lik m en jad i le b ih b a n y a k d ib a n d in g k a n k e a d a an n o rm al. M e k a n ism e F ra n k -S ta rlin g m en y e b a b k a n p e n in g k a ta n p e re g an g a n m io fib e r se h in g g a d a p a t m en g in d u k si isi sek u n cu p p ad a k o n trak si b e rik u tn y a, se h in g g a d a p a t m e m b an tu p e n g o so n g a n v en trik el kiri d an m e n in g k atk a n cu rah ja n tu n g (ca rd iac o u tpu t). K o m p e n sa si ini m em ilik i k ete rb atasan . P a d a k asu s g ag al ja n tu n g b e ra t d en g an d epresi k o n tra k tilita s, c u rah ja n tu n g m en u run , lalu terjad i p e n in g k a ta n e n d d ia sto lic v o lu m e d an e n d -d iasto lic p ressu re (y an g d itra n sm isik an secara re tro g rad e k e atriu m kiri, v e n a p u lm o n e r d an k a p ile r) se h in g g a d a p at m e n y e b a b k a n k o n g e sti p u lm o n e r d an e d e m a (N aga, 2014). d. E tio lo g i P e n y eb ab u m u m g ag al ja n tu n g a d alah ru sa k n y a atau b e rk u ra n g n y a o tot ja n tu n g k a re n a isk em i a k u t atau k ron ik , p e n in g k ata n resisten si v a sk u le r k a re n a h ip erten si atau k a re n a ta k ia ritm ia (m issal: fib rilasi atrial). P a d a d a sa rn y a sem u a k o n d isi y an g m e n y e b ab k an p e ru b a h an stru k tu r a tau p u n fu n g si v e n trik e l kiri m e ru p a k a n p red isp o sisi u n tu k g ag al ja n tu n g . P e n y a k it ja n tu n g k o ro n e r m e ru p a k a n p e n y eb a b te rb a n y a k (60 -7 5 % ), d iik u ti p e n y a k it k a tu p (10 % ) d an k a rd io m io p a ti (10 % ) (Im alig y , 2014).

  P e n y eb ab g ag al ja n tu n g d a p a t d ib e d a k an d alam 3 k e lo m p o k , y an g terd iri dari k e ru sak a n k o n tra k tilita s v e n trik el, p e n in g k ata n afterlo ad , d an k e ru sak a n rela k sa si d an p e n g isia n v e n trik e l (k e ru sak a n p e n g isian d iasto lik ). K e ru sa k a n k o n tra k tilita s d a p a t d ise b ab k a n Coronary H eart

  

Disease (m io k a rd in fa rk d an m io k a rd isk e m i), c h ro n ic v o lu m e

  o v erlo a d (m itral d an a o rtic re g u rg irta si) d a n cardiomyopathies. P e n in g k a ta n afterload terjad i k a re n a ste n o sis aorta, m itral reg u rgitasi, h ip erv o lem ia, d e fe k sep tum v e n trik el, d e fe k sep tum atrium , p a te n d u k tus a rterio su s, d an tid a k te rk o n tro ln y a h ip erten si berat. S ed an g k an k e ru sak a n p e n g isia n d ia sto lik p a d a v e n trik el d ise b a b k a n k a re n a h ip ertrofi v en trik el kiri, restrictive cardiomyopathy, fib ro sis m io k a rd , tra n s ie n t m y o ca rd ia l isc h em ia, d an k o n trik si p e rik a rd ial (S an toso , 2007).

  e. M a n ifesta si k lin is M e n u ru t P e d o m a n T a ta la k sa n a G ag al Ja n tu n g (2 0 1 5 ), m an ifesta si k lin is p a d a g ag al ja n tu n g terb a g i m en jad i m a n ifesta si seca ra tip ik a l dan n o n tip ik a l, a n ta ra lain:

  1) M a n ifesta si tip ika l

  a) S esak n ap as b ) O rto p n e a c) T o leran si a k tiv ita s y an g b e rk u ra n g

  d) C ep at lelah

  e) B e n g k a k di p e rg e la n g a n kaki

  2) M a n ifesta si n o n tip ika l

  a) B a tu k di m alam hari b ) B u n y i m en g i c) N a fsu m ak a n m en u ru n

  d) D e p resi

  e) B e rd e b a r

  f. F a k to r resik o M e n u ru t W o rld H e a rt F e d e ra tio n (2 0 1 3 ), fa k to r resik o y a n g d a p at m e m ic u g ag al ja n tu n g terba g i m en jad i 2 je n is. F a k to r resik o y a n g d a p at d im o d ifik asi d a n fa k to r re sik o y a n g tid a k d a p a t d im o d ifikasi.

  1) F a k to r re sik o y a n g d a p a t d im o d ifik a s i:

  a) H ip e rten si b ) M e ro k o k c) D ia b e te s M e llitu s

  d) O b e sitas

  e) K u ra n g a k tiv ita s fisik

  f) Stres

  g) D ie t tid a k seh at

  h) D islip id e m ia 2) F a k to r re sik o y a n g tid a k d a p at d im o d ifikasi:

  a) U sia b ) Je n is k e la m in c) G e n e tik

  g. D ia g n o sis P e m e rik sa a n p e n u n ja n g y a n g d a p a t d ik e rja k a n u n tu k m e n d iag n o sis a d a n y a g ag al ja n tu n g an tara lain fo to th o rax , E K G 12 lead, e k o k ard io g rafi, p e m e rik saa n darah , p e m e rik saa n rad io n u k lid e, a n g iog rafi d an te s fu n g si paru.

  P a d a p e m e rik sa a n fo to d a d a d a p at d ite m u k an a d a n y a p e m b e sa ran silu et ja n tu n g (cardio thoraxic ratio > 50 % ), g a m b a ran k o n g e sti v e n a p u lm o n a lis te ru ta m a di z o n a atas p a d a tah ap aw al, b ila tek a n a n v e n a p u lm o n al le b ih dari 20 m m H g d a p a t tim b u l g a m b a ra n c airan p a d a fisu ra h o rizo n ta l d an g a ris K e rle y B p a d a su d u t k o sto fren ik u s. B ila te k a n a n le b ih dari 25 m m H g d id ap a tk a n g a m b a ra n batwing p ad a la p a n g a n p a ru y a n g m e n u n ju k k a n a d a n y a u d e m a p a ru b e rm a k n a. D a p a t p u la ta m p a k g a m b a ra n efusi p le u ra b ila tera l, tetap i b ila u n ila teral, y an g le b ih b a n y a k te rk e n a a d a la h b a g ia n kanan.

  P a d a e le k tro k a rd io g rafi 12 lea d d id ap a tk a n g a m b a ra n ab n o rm al p a d a h a m p e r selu ru h p e n d e rita d en g an g ag al ja n tu n g , m esk ip u n g a m b a ra n n o rm al d a p at d iju m p a i p a d a 10% kasu s. G a m b aran y a n g serin g d id ap a tk a n a n ta ra lain g e lo m b a n g Q, a b n o rm alita s ST - T, h ip ertrofi v en trik el kiri, bundle branch block d an fib rilasi atrium . B ila g a m b a ra n E K G d an fo to d ad a k e d u an y a m e n u n ju k k a n g a m b a ran y an g n o rm al, k e m u n g k in an g ag al ja n tu n g seb ag ai p en y eb ab d isp n e u p a d a p a sie n sa n g at k ecil k e m u n g k in a n n y a .

  E k o k a rd io g rafi m e ru p a k a n p e m e rik sa a n n o n -in v a s if y a n g san g at b e rg u n a p a d a g ag al ja n tu n g . E k o k a rd io g rafi d a p a t m e n u n ju k k an g a m b a ra n o b y e k tif m en g e n ai stru k tu r d an fu n g si ja n tu n g . P e n d e rita y a n g p e rlu d ila k u k an e k o k ard io g rafi a d alah se m u a p a sie n d e n g an ta n d a g ag al ja n tu n g , k e su lita n b e rn a fas y a n g b e rh u b u n g a n d e n g an m u rm u r, se sa k y a n g b e rh u b u n g a n d en g an fib rilasi atrium , serta p e n d e rita d e n g an risik o d isfun g si v e n trik e l kiri (in fa rk m io k a rd an terio r, h ip erten si tid a k te rk o n tro l, atau aritm ia). E k o k a rd io g rafi d a p at m en g id en tifik a si g a n g g u a n fun g si sistolik , fun g si d iasto lik , m en g e ta h u i a d a n y a g a n g g u an k atu p , serta m en g e ta h u i risik o em boli.

  P e m e rik sa a n d a ra h p e rlu d ik e rja k a n u n tu k m en y in g k irk a n a n em ia sebagai p e n y eb a b k e su lita n b ern a fas, d an m en g e ta h u i a d a n y a p e n y ak it d a sar serta k o m p lik a si. P a d a g ag al ja n tu n g y a n g b e ra t ak ib a t b e rk u ra n g n y a k e m a m p u a n m en g e lu a rk a n a ir se h in g g a d a p at tim b u l h ip o n a tre m ia d ilu sio n a l, k a re n a itu a d a n y a h ip o n a tre m ia m e n u n ju k k an a d a n y a g ag al ja n tu n g y a n g berat. P e m e rik sa a n serum k re a tin in p erlu d ik erjak a n selain u n tu k m en g e ta h u i a d a n y a g a n g g u a n ginjal, ju g a m en g e ta h u i a d an y a ste n o sis arteri re n a lis a p ab ila terjad i p e n in g k ata n seru m k rea tin in setelah p e m b e ria n angiotensin converting enzyme d an d iu re tik d o sis tin g g i. P a d a g ag al ja n tu n g b e ra t d a p at

  inhibitor

  terjad i p ro tein u ria . H ip o k a le m ia d a p a t terjad i p a d a p e m b e ria n d iu re tik ta n p a su p le m e n tasi k aliu m d an o b a t potassium sparring. H ip e rk a le m ia tim b u l p a d a g ag al ja n tu n g b e ra t d e n g an p e n u ru n a n fu n g si ginjal, p e n g g u n aa n A C E -in h ib ito r serta o b a t p o tassiu m sparring.

  P e m e rik sa a a n p e n a n d a B N P seb ag ai p e n a n d a b io lo g is gagal ja n tu n g d en g an k a d a r B N P p la sm a 1 00pg/m l d an p la sm a N T -p ro B N P ad alah 3 00 p g /m l. P e m e rik sa a n rad io n u k lid e a ta u

  m ultigated

ventriculography d a p at m en g e ta h u i frak si ejek si, laju p e n g isian

  sistolik, la ju p e n g o so n g a n d iasto lik , d an a b n o rm a litas dari p e rg e ra k a n d inding. A n g io g rafi d ik erjak a n p a d a ny eri d a d a b e ru la n g a k ib a t gagal ja n tu n g . A n g io g rafi v en trik el k iri d a p at m en g e ta h u i g a n g g u a n fun g si y a n g g lob al m a u p u n se g m en tal serta m en g e ta h u i tek a n a n d iasto lik , sed an g k a n k a te te risasi ja n tu n g k a n an u n tu k m en g e ta h u i tek a n a n seb elah k a n an (atriu m k an an , v e n trik e l k a n an d an arteri p u lm o n alis) serta pulm onary artery capillary wedge pressure (M a riy o n o H H , 2007).

  h. P e n a ta la k sa n a a n terap i T u ju a n p rim e r d alam p e n g o b a ta n ini ad alah m en c eg a h te rja d in y a g ag al ja n tu n g d en g an m en g o b a ti k o n d isi-k o n d isi y a n g m en u ju te rja d in y a g ag al ja n tu n g , te ru ta m a h ip erten si d a n /a ta u p e n y a k it arteri k o ron er. Jik a d isfun g si m io k a rd su d a h terjad i, tu ju a n p e rta m a ad alah m en g o b a ti a ta u m e n g h ilan g k a n p e n y e b a b d asarny a, j ik a m u n g k in (m isa ln y a isk e m ia, p e n y a k it tiroid, alk o h o l, obat). Jik a p en y eb ab d a sar tid a k d a p a t d iko rek si, p e n g o b a ta n d itu ju k a n u n tuk:

  1) M e n c e g ah m e m b u ru k n y a fun g si ja n tu n g , d e n g an p e rk a ta an lain m em p e rla m b a t p ro g resi rem o d e lin g m io k a rd , se h in g g a d a p at m en g u ra n g i m o rtalitas. 2) M e n g u ran g i g e ja la -g e ja la g ag al ja n tu n g , seh in g g a d a p at m em p erb a ik i k u a litas h id u p p a sie n (A n o n im , 2012). a) T erap i n o n fa rm a k o lo g i T erap i y a n g d a p at d ib e rik an k e p a d a p e n d e rita gagal ja n tu n g , tid a k h a n y a d en g an m e n g g u n a k a n terap i farm a k o lo g i, tetap i d a p at p u la d ib a n tu d en g an terap i n o n farm a k o lo g i. T erap i n o n farm a k o lo g i y a n g d a p at d ib e rik an u n tu k p e n d e rita gagal ja n tu n g , a n ta ra lain:

  1) M e ro k o k : m en g u ran g i frek u e n si m e ro k o k seca ra b e rta h a p sam p ai b e rh e n ti 2) Istira h a t cukup: d ian ju rk an u n tu k g ag al ja n tu n g ak u t atau tid a k stabil. M in im a l w a k tu tid u r 8 ja m /h a ri 3) O la h rag a/a k tiv ita s fisik: O la h ra g a te r a tu r seperti b e rja la n atau b e rse p e d a 4) D iet: p e m b a ta sa n a su p an N a C l m en jad i 2-3 g /hari, atau < 2 g /hari u n tu k g ag al ja n tu n g se d a n g sam p ai berat.

  R e strik si c airan m en jad i 1,5 - 2 liter/h a ri h a n y a u n tu k g ag al ja n tu n g berat. 5) B ep erg ian : H in d a ri te m p a t-te m p a t d en g an lo k asi y an g tin g g i d an te m p a t-te m p a t y a n g sa n g at p a n as dan lem b ab , serta g u n a k a n p e n e rb a n g a n ren d a h (A n o n im , 2012). b ) T erap i farm a k o lo g i

  U n tu k m e n in g k atk a n e fe k k e sem b u h a n p a d a p asien , d a p at d ib erik an d en g an te ra p i farm a k o log i. O b a t-o b a t y a n g d a p at d ig u n a k a n u n tu k terap i g ag al ja n tu n g d a p at d ik elo m p o k k an m en jad i b e b e ra p a g o lo n g an , a n tara lain:

  1) P e n g h a m b a t A C E (A C E -In h ib ito r) M e k a n ism e k e rja p e n g h a m b a t A C E y a itu m e n g h a m b a t k o n v ersi a n g io ten sin I (A n g I) m en jad i a n g io te n sin II (A n g II).

  T etapi A n g II ju g a d ib en tu k o leh e n z im -e n z im n o n A C E . K e b a n y a k a n e fe k b io lo g ik A n g io te n sin II d ip eran ta rai oleh

  1

  re se p to r a n g io ten sin tip e I ( A T ). S tim u lasi d an p e n g le p a san ald o ste ro n e, p e n in g k a ta n a k tiv ita s sim p atis d an h ipertrofi m io k ard. A ld o ste ro n m e n y e b a b k a n rea b so rp si N a d an air di tu b u lu s gin jal, se d an g k a n a k tiv ita s sim p atis m e n y e b a b k a n

  2

  sekresi ren in. R e s e p to r A T m e m p e ra n ta ra i stim u lasi ap o p to sis d an a n tip ro life ra si (A n o n im , 2012). 2) A n ta g o n is A n g io te n sin II

  A n ta g o n is a n g io ten sin II (A n g II) m e n g h a m b a t ak tiv ita s A n g II h a n y a di re se p to r A T1 d an tid a k di re se p to r A T 2 , m a k a d ise b u t ju g a A T

  1 b lok er. T id ak a d a n y a h a m b a ta n k in in a se II

  m e n y e b a b k a n b ra d ik in in d ip ec ah m en jad i k in in inak tif,

  2

  seh in g g a v a so d ila to r N O d an P G I tid a k terb e n tu k . K a re n a itu A T

  1 b lo k e r tid a k m en im b u lk a n e fek b a tu k k e rin g (A n o n im , 2012).

  3) D iu re tik D iu re tik m e ru p a k a n o b a t lin i p e rta m a d alam p e n g o b atan u n tu k p a sien la n sia d e n g an g ag al ja n tu n g d a n v o lu m e o v erload .

  D iu re tik d a p at m en u ru n k a n a liran b a lik v en a, m en g u ran g i te k a n a n p e n g isia n v e n trik e l, m e n y e b ab k an h ila n g n y a cairan tu b u h , d an m en g u ra n g i g e ja la k o n g e sti p a ru d an sistem ik dan edem a. D iu re tik th ia z id e d a p a t d ig u n a k a n u n tu k m en g o b a ti p a sie n la n sia d en g an g ag al ja n tu n g rin g an . P a sie n la n sia d en g an g agal ja n tu n g se d an g atau b e ra t h a ru s d ita n g an i d e n g an lo o p diuretik . P a d a p e n g g u n a a n o b a t ini, tid a k b o le h d ik o n su m si b e rsa m a d en g an N S A ID , k a re n a o b a t ini d a p at m e n g h a m b a t in d u k si d iu resis p a d a p a sie n la n sia (A n o n im , 2012). 4) A n ta g o n is a ld o ste ro n e

  A ld o ste ro n m en y e b a b k a n reten si N a d an a ir se rta ek sk resi K d an M g. R e te n si N a d an a ir m en y e b a b k a n e d e m a dan p e n in g k a ta n p re lo a d jan tu n g . A ld o ste ro n m em a c u rem o d e lin g d an d isfun g si v e n trik e l m elalu i p e n in g k a ta n p re lo a d d an efek la n g su n g y a n g m en y e b a b k a n fib ro sis m io k a rd d an p ro liferasi fib rob last. K a re n a itu a n tag o n isasi e fe k a ld o ste ro n e m e n g u ran g i p rog resi rem o d e lin g ja n tu n g se h in g g a d a p at m en g u ran g i m o rta litas d an m o rb id itas (A n o n im , 2012). 5) B e ta B lo c k e r (P - B lo ck e r)

  B e ta b lo c k e r b e k e rja te ru y ta m a d e n g an m e n g h a m b a t e fek m e ru g ik an dari a ktivasi sim p atis p a d a p a sie n g ag al ja n tu n g , d an e fe k ini ja u h leb ih m en g u n tu n g k a n d ib an d in g k an d e n g an e fek in o tro p ic n eg atifn y a . S tim u lasi a d re n e rg ik p a d a ja n tu n g m e m a n g p a d a a w a ln y a m e n in g k atk a n k e rja ja n tu n g , tetap i a ktivasi sim p atis y a n g b e rk e p a n ja n g a n p a d a ja n tu n g y a n g tela h m en g alam i d isfu n g si y a n g m eru sa k ja n tu n g , d an hal ini d a p at d ice g ah o leh P - b lo ck e r. P e m b e ria n P - b lo c k e r d a p at m e n g h a m b a t p e n g le p a sa n ren in seh in g g a m e n g h a m b a t aktivasi sistem R A A . A k ib a tn y a terjad i p e n u ru n a n h ip ertro fi m io k ard, a p o p to sis d an fib ro sis m io k ard , d an rem o d e lin g m io k a rd seh in g g a p rog resi g ag al ja n tu n g terh am b a t, d an d en g an d e m ik ia n m em b u ru k n y a k o n d isi k lin ik ju g a te rh a m b a t (A n o n im , 2012). 6) V a so d ila to r lain

  V a so d ila to r lain dari p e n g h a m b a t A C E d an a n ta g o n is y an g d ig u n a k a n u n tu k p e n g o b ata n g ag al ja n tu n g a d a la h h id ra la z in - iso so rb id d initrat, N a n itro p u sid IV , n itro g lise rin IV , dan n e siritid IV (A n o n im , 2012). B e b e ra p a c o n to h o b a t u n tu k p e n y a k it g ag al ja n tu n g dari tiap g o lo n g an d a p at di lih a t p a d a tab el d ib a w ah ini:

  T a b e l 2 .2 G o l o n g a n o b a t u n t u k C H F N o O b a t C H F C o n t o h O b a t ( G e n e r i k )

  

1 P e n g h a m b a t A C E (A C E -in h ib ito r) K a p to p ril, E n a lap ril, L isin o pril,

R a m ip ril, T ran d o la p ril, K u in a p ril, F o sin o p ril, P erin d o p ril

  2 A n tag o n is a n g io te n s in II K a n d e sartan , L o sarta n , V a lsa rta n

  3 D iu re tik F u ro se m id , B u m etan id , T o ra se m id

• D iu re tik K u a t H C T , K lo rta lid o n , In d a p a m id T h iaz id • A m ilo rid , T riam te ren D iu re tik H e m a t K a liu m •

  4 A n tag o n is a ld o ste ro n e S p iro n o lak to n , E p le re n o n

  5 B e ta b lo c k e r (P - b lo c k e r) B iso p ro lo l, M e tro p ro lo l su k sin a t CR ,

  S u m b e r : A n o n i m , 2 0 1 2 K arv e d ilo l H id r a la z in iso so rb id d in itrat, N a N itro p ru sid (IV ), N itro g lis e r in (IV ), N e siritid (IV )_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  T a b e l 2 .3 D o s i s o b a t y a n g u m u m n y a d i g u n a k a n p a d a g a g a l j a n t u n g D o s i s A w a l ( m g ) D o s i s T a r g e t ( m g ) A C E - I n h i b i t o r : C ap to p ril 6,25 (3 x /h ari) 5 0 -10 0 (3 x /h ari) E n a la p ril 2,5 (2 x /h ari) 10-20 (2 x /h ari) L isin o p ril 2,5-5 (1 x /h ari) 2 0 -4 0 (1 x /h ari) R a m ip ril 2,5 (1 x /h ari) 5 (2 x /h ari) P erid o p ril 2 (1 x /h ari) 8 (1 x /h ari) A n t a g o n i s A n g i o t e n s i n : C a n d e sa rta n 4 /8 (1 x /h ari) 32 (1 x /h ari) V a lsa rta n

  4 0 (2 x /h ari) 160 (2 x /h ari) A n t a g o n i s A l d o s t e r o n : E p le re n o n 25 (1 x /h ari) 50 (1 x /h ari) S p iro n o la k to n 25 (1 x /h ari) 2 5 -5 0 (1 x /h ari) B e t a B l o c k e r : B iso p ro lo l 1,25 (1 x /h ari) 10 (1 x /h ari) C a rv ed ilo l 3 ,1 2 5 (2 x /h ari) 2 5 -5 0 (2 x /h ari) M e to p ro lo l 12,5/25 (1 x /h ari) 2 0 0 (1 x /h ari)

  S u m b e r : A n o n i m , 2 0 1 2

  2. D rug R elated Problem s (D R P s) D R P s d a p at terjad i p a d a se m u a p ro se s p e n g g u n a a n obat, m u lai dari resep sam p ai p e n y ia p a n obat. D R P s ju g a d a p at m e n y e b ab k an m o rb id ita s su b stan sial d an k e m a tia n serta sta tistik y a n g te rk a it d e n g an h asil k lin is, serta p e n in g k a ta n b ia y a p e ra w ata n k e se h a ta n d an k u a litas h id u p p a sie n (A d u su m ili, 2 0 1 4 ). D R P s sebagai su atu p e ristiw a atau m a sa la h y an g terjad i p a d a p e n d e rita te rk a it d en g an p e n g o b ata n y a n g d ib erik an se h in g g a d a p at m en jad i p e n g g a n g g u u n tu k m e n c a p a i e fe k terap i y a n g d ih a ra p k a n (P C N E , 2 016).

  F a k to r y a n g te rk a it d e n g an m a sa la h y a n g b e rh u b u n g a n d en g an o b a t-o b a ta n p a d a p asien , m elip u ti u sia (> 65 tah u n ), p o li-farm a si, k o n d isi m ed is c o -m o rbid , o b a t b e rsa m a a n , k e tid a k se su a ia n d e n g an p e d o m a n y a n g d ite tap k a n stan d ar, k e tid ak p a tu h a n o leh p asien , k u ra n g n y a la b o ra to riu m y a n g te p a t d an p e m a n ta u a n o b a t tera p e u tik , v a ria si farm a k o g en e tik , k e sala h a n p e n g o b ata n , d a n fa k to r-fa k to r y an g b e rh u b u n g a n d e n g an p a sie n

  (A d u su m ili, 2 0 1 4 ). Id e n tifik a si D R P s p a d a p e n g o b ata n p e n tin g d alam ra n g k a m e n g u ra n g i m o rb id itas, m o rta lita s d an b ia y a terap i p en g o b atan . H al ini sa n g at m e m b a n tu d alam m e n in g k atk a n e fe k tiv itas terap i o b at te ru ta m a p a d a p e n y a k it-p e n y a k it y a n g b e rs ifa t k ron is, p ro g re s if d an m em b u tu h k a n w a k tu p e n g o b a ta n y a n g p an jan g .

  K la sifik a si D R P s m en u ru t P C N E V 7 .0 y a itu te rd a p a t 3 d o m ain u ta m a u n tu k m asalah , 8 d o m ain u ta m a u n tu k p e n y eb a b d an 5 d o o m ain u ta m a u n tu k p e rla k u a n (in terv en si). N a m u n , u n tu k tah a p y a n g leb ih je la s n y a te rd a p a t 7 g rup sub d o m ain u n tu k k lasifik asi m asalah , 35 grup sub d o m a in u n tu k k la sifik a si p en y eb a b , d an te rd a p a t 16 g ru p sub d o m ain u n tu k k la sifik a si p e rla k u a n (in terv en si).

  T a b e l 2 .4 K l a s i f i k a s i D a s a r M e n u r u t P C N E V 7 .0

C o d e V 7 .0 D o m a i n U t a m a

M a s a l a h P 1 E f e k t i v i t a s P e n g o b a t a n

  A d a m a s a la h y a n g c u k u p p o te n sia l d e n g a n k u ra n g n y a P 2 e fe k

R e a k s i y a n g M e r u g i k a n

  P a s ie n m en d e rita , atau m u n g k in a k a n m e n d e rita , d a ri P 3 p e m b e ria n o b a t L a i n n y a

  P e n y e b a b C 1 P e m i l i h a n O b a t P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n p e m ilih a n o b a t

  C 2 B e n t u k S e d i a a n O b a t P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n se d ia a n

  C 3 o b a t P e m i l i h a n D o s i s P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n p e m ilih a n

  C 4 d a fta r d o sis D u r a s i P e n g o b a t a n

  C 5 P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n d u rasi te rap i D i s p e n s i n g

  C 6 P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n k o n d isi lo g istik d a ri p ro se s p r e sc rib in g d a n d isp en sin g P r o s e s P e n g g u n a a n O b a t P e n y e b a b D R P y a n g b e rk a ita n d e n g a n c a ra p a s ie n

  C 7 m e n d a p a t o b a t d a ri te n a g a k e se h a ta n p ro fe ssio n a l, terle p a s d a ri in stru k si d o sis y a n g te p a t (p a d a lab e l)

  C 8 P a s i e n P e n y e b a b D R P d a p a t b e rh u b u n g a n d e n g a n k e p rib a d ia n atau L a i n n y a

  I n t e r v e n s i I 0 T a n p a in terv en si y a n g I 1 P a d a tin g k a t p r e sc rib e r d i r e n c a n a k a n I 2 P a d a tin g k a t p a sie n I 3 P a d a tin g k a t o b a t

  I 4 L a in n y a

  P e n e r i m a a n A 1 In te rv en si d iterim a i n t e r v e n s i A 2 In te rv en si tid a k d iterim a A 3

  L a in n y a O 0

  S t a t u s D R P P e rm a sa la h a n tid a k d ik eta h u i O 1 P e rm a sa la h a n te r p e c a h k a n

O 2 P e rm a sa la h a n se b a g ia n te rp e c a h k a n

O 3 P e rm a sa la h a n tid a k te rp e c a h k a n

  S u m b e r : P C N E , 2 0 1 6 T a b e l 2 .5 K l a s i f i k a s i M a s a l a h D R P s M e n u r u t P C N E V 7 .0 D o m a i n U t a m a C o d e M a s a l a h V 7 .0 1 . E f e k t i f i t a s P 1 .1 T id a k a d a e fek d a ri o b a t/te ra p i g ag a l p e n g o b a t a n a d a P 1 .2 E f e k te ra p i o b a t tid a k o p tim al

  P 1 .3 O b a t a ta u p e n g o b a ta n y a n g tid a k d ip e rlu k a n m asa la h y a n g c u k u p p o ten sial d e n g a n P 1 .4 In d ik a si y a n g tid a k terta n g a n i k u ra n g n y a e fek farm a k o te ra p i

  P 2 .1 2 . R e a k s i t i d a k R e a k s i o b a t y a n g m e ru g ik a n te rja d i d i i n g i n k a n p a sie n m en d e rita k e sa k ita n a ta u k e m u n g k in a n m en d e rita k e sa k ita n a k ib a t su a tu e fe k y a n g tid a k d iin g in k a n d ari o b a t

  P 3 .1

3 . L a i n n y a P a s ie n tid a k p u a s d e n g a n te ra p i m e sk ip u n h a sil

p e n g o b a ta n se c a ra k lin is d a n e k o n o m i o p tim al

  P 3 .2 M a sa la h tid a k se le sa i/k e lu h a n . K la rifik a si leb ih la n ju t d ip e rlu k a n ( g u n a k a n se b ag a i p e la ria n saja)

  S u m b e r : P C N E , 2 0 1 6 T a b e l 2 .6 K l a s i f i k a s i P e n y e b a b T e r j a d i n y a D R P s M e n u r u t P C N E V 7 . 0 D o m a i n U t a m a C o d e V 7 . 0 P e n y e b a b

1 . P e m i l i h a n O b a t C 1 .1 O b a t y a n g tid a k te p a t m e n u ru t

  P e n y e b a b d a ri D R P d a p a t p e d o m a n /fo rm u la riu m C 1 .2

b e rh u b u n g a n d e n g a n O b a t y a n g tid a k te p a t (d a la m p e d o m a n

p e m ilih a n o b a t te ta p i se b alik n y a k o n tra in d ik a si)

  C 1 .3 T id a k a d a in d ik a si u n tu k o b a t

  C 1 .4 K o m b in a si o b a t y a n g tid a k te p a t, a ta u o b a t d a n m a k a n a n

  C 1 .5 D u p lik a si y a n g tid a k te p a t p a d a k e lo m p o k te ra p e u tik a ta u b a h a n /z a t a k tif

  C 1 .6 In d ik a si u n tu k o b a t- p e n g o b a ta n tid a k d ip e rh a tik a n

  C 1 .7 T e rla lu b a n y a k o b a t y a n g d ire se p k a n u n tu k in d ik a si

  C 1 .8 O b a t y a n g sin erg is d a n d ip e rlu k a n u n tu k p e n c e g a h a n tid a k d ib e rik a n

  C 1 .9 In d ik a si b a ru b a g i te ra p i o b a t m un c u l C 2 .1 2 . B e n t u k S e d i a a n O b a t B e n tu k se d ia a n o b a t y a n g tid a k te p a t P e n y e b a b D R P b e rk a ita n d e n g a n p e m ilih a n p e m ilih a n b e n tu k se d iaa n o b a t

  

   b e rh u b u n g a n d e n g a n d u rasi d a ri tera p i

   O b a t

  

   p ro fe ssio n a l, te rle p a s d ari in stru k si d o sis y a n g te p a t (p a d a la b e l)

   p a s ie n

  C 7 .4 C 7 .5 C 7 .6 C 7 .7 C 7 .8 8 . L a i n n y a C 8 .1 D o sis o b a t te r la lu ren d a h D o sis o b a t te r la lu tin g g i F re k u e n si r e g im e n d o sis k u ra n g F re k u e n si r e g im e n d o sis b e rle b ih D u ra si p e n g o b a ta n te r la lu sin g k a t D u ra si p e n g o b a ta n te r la lu lam a O b a t y a n g d ire se p k a n tid a k te rse d ia K e sa la h a n p e re s e p a n (in fo rm a si p e n tin g h ila n g ) K e sa la h a n p e re s e p a n (sa la h o b a t a ta u sa lah d o sis) K e sa la h a n d isp e n sin g (sa la h o b a t a ta u sa lah d o sis) W a k tu p e n g g u n a a n d a n /a ta u in terv al d o sis y a n g tid a k te p a t O b a t y a n g d ik o n su m si k u ra n g