SPTJM Seksi Pendidikan Madrasah | KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N ama

: …………………………………………………………………………….

NIP

: …………………………………………………………………………….

Tempat/ Tanggal Lahir: …………………………………………………………………………….
NUPTK

: …………………………………………………………………………….

Tempat Tugas

: …………………………………………………………………………….

Tahun Lulus Sertifikasi: …………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya
terima ke Rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/ atau
tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan
Profesi Pendidik sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Banyuwangi, 30 Juni 2018
Yang Membuat Pernyataan

Meterai 6000

………………………………………………………