A. PENGERTIAN - ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK

       Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)

      

B. ANATOMI FISIOLOGI

        

  1. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

  Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

  Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

  Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

        

  2. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan

membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

  Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

  Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

       

C. ETIOLOGI

  Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : 1.        Thrombosis Cerebral.

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga 

menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti  di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau  bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan 

penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan 

gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

  a. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya  kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis 

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme 

berikut :

•  Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
•  Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

• -.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan 

  thrombus (embolus)
•  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi  perdarahan.

  b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat 

melambatkan aliran darah serebral.

  c. Arteritis( radang pada arteri ) 2.        Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan  darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung  yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung 

cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini  dapat menimbulkan emboli : b. Myokard infark ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong  sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya  gumpalan-gumpalan pada endocardium. 3.        Haemorhagi

Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang 

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi  karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak  menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat 

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang 

berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga  terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital. b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah  arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan  degenerasi pembuluh darah.

        

  4. Hypoksia Umum a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia

        

  5. Hipoksia setempat a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

      

D. PATOFISIOLOGI

       

  E. TANDA DAN GEJALA

             kehilangan keseimbangan

             tekanan darah tinggi

             purunan kesadaran

             kehilangan control diri

             gangguan penglihatan

             kehilangan komunikasi

             muntah-muntah

       

  F. TEST DIAGNOSTIK       

  1. Pemeriksaan radiologi        

  

a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)       

b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E.

  Doenges, 2000)        

  

c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma

atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)       

  

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

        

  2. Pemeriksaan laboratorium        

  

a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

        

b. Pemeriksaan darah rutin

         

  

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula

darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

        

d. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

  (Linardi Widjaja, 1993)     

G. KLASIFIKASI Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya

  Transient Ischemic Attack (TIA)

  Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam.Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.

  Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama, maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.

  Complete stroke Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan deficit neurologist akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.

  Stroke in Evolution (Progressive Stroke) Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk.

      

H. KOMPLIKASI

             TIK meningkat

             Aspirasi

              Atelektasis

              Kontraktur

              Disritmia jantung

             Malnutrisi

             Gagal napas        

I. FAKTOR RESIKO

  Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::

              Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.

             Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.

             Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit  jantung lainnya.

             Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan 

            

Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri 

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada  ektremitas.

  

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami 

stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Iskemik Heart Attack 30% 3. TIA 24% 4. Penyakit arteri lain 23% 5. Heart Beat tidak teratur 14% 6. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut  diantaranya, adalah:

            

 Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan 

antara keduanya itu.

            

Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya 

stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal 

tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat  dapat menimbulkan MCI.

            

Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama 

terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.

             Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun  tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.

             Riwayat keluarga.

         

J. PENATALAKSANAAN

  Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

  1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan  boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

  

2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu 

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan

  3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil

  4. Bed rest

  5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

  

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

  8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari  penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

  9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat  meningkatkan TIK

  10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran  menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

  11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

     Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

     Stroke   hemoragik:   mengobati   penyebabnya,   neuroprotektor,   tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

       

K. PENCEGAHAN

  Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :            Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan  makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.

             Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan 

darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat 

penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.

             Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.

             Penurunan berat badan apabila kegemukan

             Berhenti merokok

           

Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko 

timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral  meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak  menelan pil kontrasepsi. 

        

L. PROGNOSIS

  Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:

      Tingkat kesadaran: sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor 

1.

  (71% meninggal), koma (100% meninggal).

        Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam 2.      

  

 Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan 

3. (41%)

        Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek 4.

        Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.

  5.

        Etiologi: lebih buruk pada aneurisma 6.       7.       Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior  8.

lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel 

(perdarahan ventrikel)

        Umur: prognosis jelek pada usia lanjut 9.

                           Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya 10.                         

  Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis 11.

  

                         Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi 

12. prognosis

  ASUHAN KEPERAWATAN  PADA KLIEN STROKE A.      Pengkajian Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut : a.         Pengkaian awal 

Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, 

pendidikan, alamat rumah serta tanggal masuk rumah sakit.

        

  b. Pengkajian Data Dasar 1.        Riwayat kesehatan dahulu

      Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.

      Kadangkala pernah mengalami stroke.

     

Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran 

yang disertai dengan kelumpuhan.

     

Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, 

dapat juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan  kaku leher.

      Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah  marah, dapat juga disorientasi maupun menarik diri.     Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan 

berbicara, kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.

3.        Riwayat kesehatan keluarga

     

Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan 

diabetes mellitus.

      Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah 

seperti artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi 

menahun (PPOM).

  c.          Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)

      Aktivitas/ istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,  kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia).

  Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi  kelemahan umum. Gangguan penglihatan. Gangguan tingkat kesadaran.     Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK,  endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan 

dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler. Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator). Distrima,perubahanEKG Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

      Integritas Ego Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.

  

Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

      Eliminasi abdomen (distensi, kandung kemih berlebihan), bising.

  d.        Data Psikologis

     

Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, 

dayapikir, kreatifitas)

  

Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta 

mengalami gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari  masalah fisiknya terhadap psikologis seperti :

  

    Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - 

hari.     Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu  maut dapat saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan     Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan 

terjadinya kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan 

atau fungsi tubuh serta pekerjaannya.

     

Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga 

penyakitnya kambuh.

     

Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya 

kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan 

masyarakat.

  

    Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap 

dan dalam melakukan pekerjaan.     Ingatan berkurang.

      Inisiatif berkurang.

  e.         Data Sosial Ekonomi

      Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.

      Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan 

yang mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami 

stroke hampir seluruh kebutuhannya tergantung pada keluarga.

      Data - data yang berkaitan dengan penghasilan Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber  penghasilan tetap dan sumber penghasilan tambahan.

      Sumber - sumber yang mendukung

      Makanan/cairan Gejala : nafsu makan hilang

  Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)

  Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. obesitas (faktor resiko).     Neurosensori Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA). Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau  subarakhnoid. Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang 

ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena 

terlihat seperti mati/ lumpuh. Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan  monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal  hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), 

gangguan fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah). 

Ekstremitas : kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke) 

gangguan tidak sama, refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah 

terjadi paralysis atau parese (ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk 

mengungkapkan kata), afasia sensorik (kesulitan untuk memahami kata-kata 

secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari kedua hal di atas.) kehilangan 

kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil 

(agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin  menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau  miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)

      Nyeri/keamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis 

terkena) Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

      Pernapasan Gejala : Meerokok (faktor resiko)

  Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya  pernapasan sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi  sekresi).     Keamanan Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan untuk melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan  wajah yang pernah dikenalinya dengan baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. 

Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi 

sendiri (mandiri). Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/  kurang kesadaran diri (stroke kanan).

      InteraksiSosial Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

      Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)

  Pemakaian kontrasepsi oral. Kecanduan alkohol (faktor risiko).

  DIAGNOSA KEPERAWATAN

  N O DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan  intracerebral ditandai dengan : DS : - DO :

          

   tingkat kesadaran spoor comatus

           TD : 150/90 mmHg

  2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia  ditandai dengan : DS :- DO:

           Terpasang Dower cateter         

  Terpasang NGT sensori ditandai dengan : DS : pasien mengatakan tidak mengenali orang tersebut DO :

           Perubahan pola komunikasi         

  Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang

  

NURSING CARE PLAN

Nama                           : Bp. HS Ruang                          : bangsal Y

No RM                        : 004--02

             Tidak ada 

  a.        Kerusakan/ kemunduran  tanda/gejala  neurologis atau  kegagalan  memperbaikinya  setelah fase awal  memerlukan  tindakan  pembedahan dan/  atau pasien harus  dipindahkan ke  ruang perawatan  kritis (ICU) untuk  melakukan  pemantauan  terhadap  peningkatan TIK.

  Pantau tanda- tanda vital dan catat adanya  hipertemsi/hip otensi,  bandingkan  tekanan darah 

        

  b.

  vital  normal(nadi : 60-100 kali  permenit,  suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali  permenit) a.         Tentukan  factor-faktor  yang  berhubungan  dengan  keadaan/  penyebab  khusus selama  koma/penurun an perfusi  serebral dan  potensial  terjadinya  peningkatan  TIK.

             Tanda-tanda 

  GCS 456

            

  keluhan nyeri kepala

  gelisah

  Diagnosa Medis          : CVA Hemoragic

             Klien tidak 

  mmHg Setelah  dilakukan  tindakan  keperawatan  diharapkan  perfusi  jaringan otak  dapat tercapai secara  optimal  ditandai  dengan:

           TD : 150/90 

  spoor comatus

            tingkat kesadaran 

  1. Gangguan perfusi  jaringan otak  berhubungan  dengan perdarahan  intracerebral  ditandai dengan : DS : - DO :

  Rasional

  Intervensi  Keperawatan

  Tujuan &  Kriteria Hasil

  N o Diagnose  Keperawatan

  b.        Hipertensi/hipotensi  postural dapat terjadi karena syok(kolaps  sirkulasi vaskuler).  Peningkatan TIK  dapat terjadi (karena  edema, adanya  formasi bekuan  darah).  Tersumbatnya arteri  pada kedua  lengan.

  c.

         

  Pertahankan  keadaan tirah  baring,  ciptakan  lingkungan  yang tenang,  batasi  pengunjung/  aktivitas  pasien sesuai  indikasi.  Berikan  istirahat   secara periodic antara aktivitas perawatan,  batasi lamanya setiap  prosedur.

  d.

        

  Berikan  O

  2 

  sesuai  indikasi.

  e.         Berikan obat  antikoagulan  dinyatakan dengan  adanya perbedaan  tekanan pada kedua  lengan.

  c.

  

       

  Aktivitas/stimulasi  yang kontinu dapat  meningkatkan TIK.  Istirahat total dan  ketenangan mungkin diperlukan untuk  pencegahan terhadap perdarahan dalam  kasus stroke  hemoragik/  perdarahan lainnya.

  d.        Menurunkan  hipoksia yang dapat  menyebabkan  vasodilatasi serebral  dan tekanan  meningkat/  terbentuknya edema.

  e.

  

       

  Dapat digunakan  untuk meningkatkan  atau memperbaiki  aliran darah serebral  dan selanjutnya  dapat mencegah  pembekuan saat  embolus/thrombus  merupakan factor  masalahnya.  Merupakan  kontraindikasi pada  pasien dengan  hipertensi sebagai  akibat dari  Coumadin,  perdarahan. heparin, 

  f.         Penggunaan dengan  antitrombosit,  hati-hati dalam  dipiridamol. perdarahan untuk  mencegah lisis  bekuan yang  terbentuk dan  perdarahan berulang  yang serupa.

         

  f. Berikan obat  antifibrolitik  seperti asam  aminokaproid  (Amicar)

  2. Gangguan mobilitas Setelah 

  a.         Kaji 

  a.         Mengidentifikais  fisik berhubungan  dilakukan  kemampuan  kekuatan/kelemahan  dengan hemiparese/ tindakan  secara  dan dapat  hemiplagia ditandai  keperawatan  fungsional/lua memberikan  dengan : diharapkan  snya  informasi mengenai  DS :- klien mampu  kerusakan  pemulihan. Bantu  DO: melaksanaka awal dan  dalam pemilihan 

          

  Terpasang Dower  n aktivitas  dengan cara  terhadap intervensi,  cateter fisik sesuai  yang teratur.  sebab teknik yang 

          

  Terpasang NGT dengan  Klasifikasikan  berbeda digunakan   kemampuann melalui skala  untuk paralisis  ya ditandai  0-4. spastic dengan  dengan : flaksid.

                   

  Bertambahn

  b. Menurunkan resiko  ya kekuatan  terjadinya  otot trauma/iskemia 

             Klien  jaringan. Daerah        

  menunjukkan

  b. Ubah posisi  yang terkena  untuk  meningkatka n mobilitas

             Tidak terjadi

  kontraktur  sendi 2 jam  (telentang,  miring) dan  sebagainya  dan jika  memungkinka n bisa lebih  sering jika  diletakkan  dalam posisi  bagian yang  terganggu.

  c.         Observasi  pada daerah  yang terkena  termasuk  warna, edema,  atau tanda lain  dari gangguan  sirkulasi.

  d.        Susun tujuan  dengan pasien/ orang terdekat  untuk  berpartisipasi  dalam  aktivitas/  latihan dan  mengubah  posisi.