contoh Form Penyedia

Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan
Nama User
NPWP
Nomor PKP *)

: CV. Maju Terus Pantang Mundur

isikan Sesuai USER I D pada
Pendaf t ar an ONLI NE

CVMTPM
: 01.234.567.8-123.456
PEM-123456/WPJ.27/KP.0303/2008

Alamat

: Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11

Kota

: Padang

Propinsi

: Sumatera Barat

Kode Pos
Telepon
Email

: 0813xxxxxx
cv.majuteruspantangmundur@gmail.com

Website
*) Tidak Wajib diisi

Page 1

Akta

Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta
Tanggal
Notaris

Pastikan mengisi dengan benar.
jika ada akte perubahan cantumkan
pada "AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

01
01/01/1999
Budi, SH

contoh

Page 1

Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha
Nomor Surat

TDP

SIUP

030123400789

123/03-01/PK/I/2009

Instansi Pemberi
Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang

Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang

Pemerintah Kota Padang

Berlaku Sampai Kualifikasi

perdangan berdasarkan balas jasa (
fee) atau kontrak

11-Feb-16

SELAMA
PERUSAHAAN
MASIH
BERJALAN

SIUJK

1.007890.1375.2.000123

SITU

Kantor Pelayanan Perizinan
567/234/HO/KPPT/SITU/I/ Terpadu Kota Padang
2009

13. Okt. 2014

SBU

19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR

17. Nop. 2012

Klasifikasi

kecil

2. Mar. 2014

Bahan bangunan, meubiler, kendaraan
bermotor roda dua, oksigen, alat
pertanian, perkebunan, kehutanan,
pakan ternak, pupuk, ATK, Komputer,
percetakan, konfeksi, pakaian jadi,
pakaian dinas, mobil pemadam
kebakaran, alat berat, bahan pangan,
claning service, pipa, gas dan cat air,
catering

19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR

masukkan sesuai semua
jenis barang dagangan pada
SIUP

Cantumkan sesuai Bidang

pekerjaan yang ada di SIUJK

ARSITEKTURAL dan Sipil
Cantumkan sesuai jenis
Tempat usaha

perkantoran

kecil

SIPIL
Jalan Raya,Jalan Lingkungan termasuk
GRED 2 perawatnya

GRED 2 Drainase Kota Termasuk Perawatanya
Irigasi dan Drainase Termasuk
GRED 2 perawatanya
SBU

cantumkan yang ada di

"KEGIATAN USAHA POKOK
TDP)

17. Nop. 2012

kecil
Gred2

.....
Catatan Penting :
1. Pastikan Anda mengisi Nomer Izin Usaha Sesuai dengan yang asli
2. Pastikan pengsian Instansi Pemberi di isi dengan Lengkap (nama Kota/Kabupaten)

Page 1

Arsitektural
Bangun-banguanan non Perumahan
lainnya

Jabarkan

Semua sub bidang SBU
yang anda punya

Ijin Usaha
3. Kualifikasi Artinya adalah golongan perusahaan untuk jenis ijin usaha tersebut.
4. Klasifikasi Artinya Semua Jenis dari

Page 2

Pemilik
Pemilik Perusahaan
No
Badu, SE

Ani, ST
Ina

Nama

Nomor KTP

1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001

Page 1

Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang

Pengurus
Pengurus Perusahaan
No
Nama
1 Badu, SE
2 Ani, ST
3 Ina

Nomor KTP

1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001

Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang

Page 1

Jabatan
DIREKTUR
Wakil Direktur
KOMANDITER

Staf Ahli *)
No

Nama

*) Tidak Wajib diisi

Tanggal Lahir

Alamat

Jenis
Kelamin

Pendidikan

Warga
Negara

Pengalaman
(tahun)

Email

Keahlian