contoh Form Penyedia 1
Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nama User
NPWP
Nomor PKP *)
: CV. Maju Terus Pantang Mundur
isikan Sesuai USER I D pada
Pendaf t ar an ONLI NE
CVMTPM
: 01.234.567.8-123.456
PEM-123456/WPJ.27/KP.0303/2008
Alamat
: Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11
Kota
: Padang
Propinsi
: Sumatera Barat
Kode Pos
Telepon
Email
: 0813xxxxxx
cv.majuteruspantangmundur@gmail.com
Website
*) Tidak Wajib diisi
Page 1
Akta
Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Pastikan mengisi dengan benar.
jika ada akte perubahan cantumkan
pada "AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
01
01/01/1999
Budi, SH
contoh
Page 1
Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha
Nomor Surat
TDP
SIUP
030123400789
123/03-01/PK/I/2009
Instansi Pemberi
Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang
Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang
Pemerintah Kota Padang
Berlaku Sampai Kualifikasi
perdangan berdasarkan balas jasa (
fee) atau kontrak
11-Feb-16
SELAMA
PERUSAHAAN
MASIH
BERJALAN
SIUJK
1.007890.1375.2.000123
SITU
Kantor Pelayanan Perizinan
567/234/HO/KPPT/SITU/I/ Terpadu Kota Padang
2009
13. Okt. 2014
SBU
19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR
17. Nop. 2012
Klasifikasi
kecil
2. Mar. 2014
Bahan bangunan, meubiler, kendaraan
bermotor roda dua, oksigen, alat
pertanian, perkebunan, kehutanan,
pakan ternak, pupuk, ATK, Komputer,
percetakan, konfeksi, pakaian jadi,
pakaian dinas, mobil pemadam
kebakaran, alat berat, bahan pangan,
claning service, pipa, gas dan cat air,
catering
19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR
masukkan sesuai semua
jenis barang dagangan pada
SIUP
Cantumkan sesuai Bidang
pekerjaan yang ada di SIUJK
ARSITEKTURAL dan Sipil
Cantumkan sesuai jenis
Tempat usaha
perkantoran
kecil
SIPIL
Jalan Raya,Jalan Lingkungan termasuk
GRED 2 perawatnya
GRED 2 Drainase Kota Termasuk Perawatanya
Irigasi dan Drainase Termasuk
GRED 2 perawatanya
SBU
cantumkan yang ada di
"KEGIATAN USAHA POKOK
TDP)
17. Nop. 2012
kecil
Gred2
.....
Catatan Penting :
1. Pastikan Anda mengisi Nomer Izin Usaha Sesuai dengan yang asli
2. Pastikan pengsian Instansi Pemberi di isi dengan Lengkap (nama Kota/Kabupaten)
Page 1
Arsitektural
Bangun-banguanan non Perumahan
lainnya
Jabarkan
Semua sub bidang SBU
yang anda punya
Ijin Usaha
3. Kualifikasi Artinya adalah golongan perusahaan untuk jenis ijin usaha tersebut.
4. Klasifikasi Artinya Semua Jenis dari
Page 2
Pemilik
Pemilik Perusahaan
No
Badu, SE
Ani, ST
Ina
Nama
Nomor KTP
1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001
Page 1
Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Pengurus
Pengurus Perusahaan
No
Nama
1 Badu, SE
2 Ani, ST
3 Ina
Nomor KTP
1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001
Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Page 1
Jabatan
DIREKTUR
Wakil Direktur
KOMANDITER
Staf Ahli *)
No
Nama
*) Tidak Wajib diisi
Tanggal Lahir
Alamat
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Warga
Negara
Pengalaman
(tahun)
Email
Keahlian
Nama Perusahaan
Nama User
NPWP
Nomor PKP *)
: CV. Maju Terus Pantang Mundur
isikan Sesuai USER I D pada
Pendaf t ar an ONLI NE
CVMTPM
: 01.234.567.8-123.456
PEM-123456/WPJ.27/KP.0303/2008
Alamat
: Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11
Kota
: Padang
Propinsi
: Sumatera Barat
Kode Pos
Telepon
: 0813xxxxxx
cv.majuteruspantangmundur@gmail.com
Website
*) Tidak Wajib diisi
Page 1
Akta
Akta
Akta Pendirian
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Akta Perubahan Terakhir
Nomor Akta
Tanggal
Notaris
Pastikan mengisi dengan benar.
jika ada akte perubahan cantumkan
pada "AKTA PERUBAHAN TERAKHIR
01
01/01/1999
Budi, SH
contoh
Page 1
Ijin Usaha
Jenis Ijin Usaha
Nomor Surat
TDP
SIUP
030123400789
123/03-01/PK/I/2009
Instansi Pemberi
Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang
Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Padang
Pemerintah Kota Padang
Berlaku Sampai Kualifikasi
perdangan berdasarkan balas jasa (
fee) atau kontrak
11-Feb-16
SELAMA
PERUSAHAAN
MASIH
BERJALAN
SIUJK
1.007890.1375.2.000123
SITU
Kantor Pelayanan Perizinan
567/234/HO/KPPT/SITU/I/ Terpadu Kota Padang
2009
13. Okt. 2014
SBU
19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR
17. Nop. 2012
Klasifikasi
kecil
2. Mar. 2014
Bahan bangunan, meubiler, kendaraan
bermotor roda dua, oksigen, alat
pertanian, perkebunan, kehutanan,
pakan ternak, pupuk, ATK, Komputer,
percetakan, konfeksi, pakaian jadi,
pakaian dinas, mobil pemadam
kebakaran, alat berat, bahan pangan,
claning service, pipa, gas dan cat air,
catering
19283/GABPEKNAS/03/01
/10
LPJK NASIONAL/SUMBAR
masukkan sesuai semua
jenis barang dagangan pada
SIUP
Cantumkan sesuai Bidang
pekerjaan yang ada di SIUJK
ARSITEKTURAL dan Sipil
Cantumkan sesuai jenis
Tempat usaha
perkantoran
kecil
SIPIL
Jalan Raya,Jalan Lingkungan termasuk
GRED 2 perawatnya
GRED 2 Drainase Kota Termasuk Perawatanya
Irigasi dan Drainase Termasuk
GRED 2 perawatanya
SBU
cantumkan yang ada di
"KEGIATAN USAHA POKOK
TDP)
17. Nop. 2012
kecil
Gred2
.....
Catatan Penting :
1. Pastikan Anda mengisi Nomer Izin Usaha Sesuai dengan yang asli
2. Pastikan pengsian Instansi Pemberi di isi dengan Lengkap (nama Kota/Kabupaten)
Page 1
Arsitektural
Bangun-banguanan non Perumahan
lainnya
Jabarkan
Semua sub bidang SBU
yang anda punya
Ijin Usaha
3. Kualifikasi Artinya adalah golongan perusahaan untuk jenis ijin usaha tersebut.
4. Klasifikasi Artinya Semua Jenis dari
Page 2
Pemilik
Pemilik Perusahaan
No
Badu, SE
Ani, ST
Ina
Nama
Nomor KTP
1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001
Page 1
Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Pengurus
Pengurus Perusahaan
No
Nama
1 Badu, SE
2 Ani, ST
3 Ina
Nomor KTP
1306081503850002
1306080803860001
1306080803890001
Alamat
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Jl. KH. Ahmad Dahlan No.11 Padang
Page 1
Jabatan
DIREKTUR
Wakil Direktur
KOMANDITER
Staf Ahli *)
No
Nama
*) Tidak Wajib diisi
Tanggal Lahir
Alamat
Jenis
Kelamin
Pendidikan
Warga
Negara
Pengalaman
(tahun)
Keahlian