SRT PERNY.spj hibah penerima dan PTK

Contoh Format Surat
Pernyataan
Tanggung
Jawab dari Penanggung
jawab
Teknis
Belanja
Hibah

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................

Jabatan

: Penanggung jawab teknis belanja hibah ..........

Alamat

: .....................................................................

Bertanggung

jawab

atas

kebenaran

...............................................

Penyaluran

sebesar

belanja

hibah

Rp.....................................

(......................... dengan huruf .......................) kepada penerima hibah.
Apabila terjadi kesalahan dalam penyaluran belanja hibah kepada
penerima sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

........., tanggal ......................
Mengetahui :
Kepala Perangkat Daerah terkait
cap

Penanggung jawab teknis

Tanda tangan

Tanda tangan

(Nama Terang)

(Nama terang)

Contoh Format Surat
Pernyataan
Tanggung
Jawab
dari
Penerima
Hibah

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................

Jabatan

: ............................ ..........

Alamat

: .....................................................................

bertanggung jawab atas kebenaran formal dan material :
1. Laporan Penggunaan belanja hibah ...............................................
................................................. sebesar Rp..........................................
(..................... dengan huruf .........................)
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud,
sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan

yang

berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
........., tanggal ......................
Penerima hibah
cap

Tanda tangan
(Nama terang)

BUPATI SUKOHARJO,

WARDOYO WIJAYA